INFECȚIA CU VIRUSUL CITOMEGALIC

 

1. DEFINIȚIE

            Virusul citomegalic determină sindroame proteiforme atât la copil cât și la adult. Infecția este frecventă și interesează o mare parte din populație, dar boala asociată infecției este relativ rară.

            La nou-născut CMV poate induce un sindrom congenital cu evoluție fatală.

2.       ETIOLOGIE

- virusul citomegalic, familia Herpesviridae

 

3. MANIFESTĂRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Afecțiunea apare frecvent asimptomatic, între 70-90% din populația adultă având anticorpi pentru infecția cu CMV (mai ales în țările cu un nivel redus de civilizație).

Nu se cunoaște exact morbiditatea prin această afecțiune datorită neobligativității declarării ei și a numeroaselor forme inaparente.

 

4. DIAGNOSTIC POZITIV

 

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

            Infecția congenitală se manifestă cu icter, hepato-splenomegalie, erupție peteșială, atingeri multiple de organ (microcefalie, corioretinită, calcificări cerebrale, tulburări motorii). Imediat după naștere sau, la scurt timp, nou-născuții devin letargici cu detresă respiratorie, crize convulsive, hepato-splenomegalie, sindrom hemoragipar. În câteva zile sau săptămâni poate surveni decesul, dar este posibilă și supraviețuirea cu sechele neurologice (microcefalie, retard mental, tulburări motorii).

            Infecția postnatală se manifestă diferit în funcție de statusul imun al persoanei infectate. Se știe însă că CMV poate rămâne latent în țesuturi (''o dată infectat, întotdeauna infectat''). Infecția primară apre la persoane seronegative, iar infecția secundară reprezintă activarea unei infecții latente sau reinfecție la persoane seropozitive. Boala clinică poate rezulta atât în cursul infecției primare cât și în cursul infecției secundare. Aspectele clinice cele mai frecvente date de CMV la persoane imunocompetente sunt sindromunl mononucleozic și bolile respiratorii prelungite la copii (faringite, bronșite, crup, pneumonii).

            Mononucleoza produsă de CMV este greu de diferențiat de cea produsă de virusul Ebstein-Barr. Sindromul dominant este febra, angina mai rar prezentă, adenopatia și splenomegalia pot să apară, dar nu sunt atât de importante, afectarea hepatică este medie.

            Manifestări asociate infecției primare cu CMV:

*   pneumonie interstițială,

*   hepatită (uneori cu aspect de hepatită granulomatoasă),

*   sindrom Guillain-Barre,

*   meningoencefalită,

*   endocardită,

*   trombocitopenie și

*   anemie hemolitică.

            Infecția CMV la imunodeprimați

            Poate produce aceleași tablouri clinice, la care se asociază retinite cu evoluție severă, leziuni gastro-intestinale, meningoencefalite, encefalopatii, endocrinopatii.

 

4.2. DIAGNOSTIC DE LABORATOR

            Produse patologice: urină, sânge, spălături bronșice, secreții cervicale, prelevate de țesuturi la necropsie (pulmon, ficat, creier).

1.       Microscopie electronică

*   în secțiuni histologice se observă aspectul caracteristic de celule mari cu incluziuni în formă de ‘’ochi de bufniț㒒. Aceste “celule citomegalice” sunt decelabile: în sedimentele de urină proaspete și spălături bronșice, pe frotiurile de secreții cervicale, preparate de țesut pulmonar.

*   imunofluorescența utilizează anticorpi monoclonali; permite diagnosticul rapid. Astfel, se poate decela virusul în lichidul de spălătură bronșică sau bronhoalveolară (diagnosticul pneumoniei cu CMV).

            2. Cultivare se realizează pe culturi celulare fibroblastice umane. Efectul citopatic constă în apariția de focare de celule mononucleare cu incluziuni intranucleare caracteristice. Aceste modificări sunt însă tardive, putând să apară în decurs de 4 săptămâni.

            Infecția nu poate fi studiată experimental pe animale datorită strictei specificități de specie a virusului.

3. Diagnosticul serologic este cel mai util și constă în decelarea anticorpilor specifici de tip IgM și IgG prin metoda imunoenzimatică ELISA.

Prezența anticorpilor IgM-CMV în ser este importantă pentru:

*   diagnosticul infecției verticale cu CMV, când în sângele din cordonul ombilical se decelează Ig M-CMV ;

*   diagnosticul infecției acute sau recente cu CMV.

Anticorpii IgM-CMV apar la câteva săptămâni după infecție, se mențin în titru crescut în ser câteva săptămâni, după care nivelul seric începe să scadă treptat, în decurs de 4-6 luni. Ocazional, anticorpii IgM-CMV sunt prezenți în ser câțiva ani.

            Existența anticorpilor IgM-CMV în ser nu ne permite a face distincție între infecția primară sau secundară cu virusul citomegalic, deoarece reactivarea unei infecții cronice este însoțită de apariția acestor anticorpi în serul bolnavilor cu deficiență imună.

            În schimb prezența anticorpilor IgG-CMV în ser confirmă infecția cronică cu CMV.  Anticorpii IgG-CMV apar la o săptămână după anticorpii IgM-CMV, și persistă în ser toată viața.

            Aceste teste serologice sunt utile pentru triajul donatorilor de sânge sau organe și pentru supravegherea epidemiologică.

 

4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

1.   Izvorul de infecție

-  bolnavul cu infecție manifestă, la care virusul este izolat din urină, secreții genitale, spermă, sânge, lapte, salivă;

- purtătorii de virus, în stare de latență (cei cu imunitate compromisă, sau cu infecție congenitală) - ani de zile virusul se poate elimina intermitent prin urină sau poate fi izolat din sânge.

2.   Transmiterea

*   prin contact sexual;

*   perinatală, mai rar congenitală;

Transmiterea materno-fetală se poate realiza fie în uter, dar mai ales perinatal prin contactul nou-născutului cu secrețiile mamei sau postnatal prin contact strâns cu mama, alăptare.

*   prin transfuzii, transplant de organe;

*   indirect, prin obiecte contaminate cu secreții (eliminare masivă prin urină);

*   aeriană, rar.

3.   Receptivitate

*   generală

4.   Imunitate

*   nu oferă protecție, virusul poate fi izolat în organism și în prezența anticorpilor;

*   orice deprimare a imunității generale poate determina reactivarea infecției.

Profilaxie și combatere

1. Măsuri față de izvorul de infecție

*   izolarea nou-născuților și a persoanelor cu imunodepresie de persoanele bolnave;

*   la gravidele cu infecție cunoscută, manifestă, se recomandă operația cezariană.

2. Măsuri față de căile de transmitere

*   respectarea măsurilor de igienă și de asepsie în secțiile de obstetrică și neonatologie;

*   dacă este posibil testarea donatorilor de sânge și de organe.

3. Măsuri față de receptivi

*   nu există imunizare activă;

*   protecția față de infecția cu CMV se poate realiza prin administrare de imunoglobuline specifice, sau cu antivirale (Ganciclovir, Foscarnet).

 

5. TRATAMENT

            Medicamentul antiviral administrat în infecția acută este Ganciclovir, dar eficiența lui pare a fi limitată la durata administrării. De aceea, se recomandă asocierea imunoglobulinelor de uz intravenos la persoane cu infecție cronică acutizată cu CMV și imunodeficit sever.