DIZENTERIA BACILARĂ

1. DEFINIȚIE

            Boală infecțioasă acută determinată de infecția colonului cu shigella, manifestată clinic prin dureri abdominale, tenesme, scaune diareice cu mucus, puroi și sânge la care se adaugă fenomene toxice generale.

2. ETIOLOGIE

   bacili Gram negativi, imobili, nesporulați, aerobi, din genul Shigella, familia Enterobacteriacee; sunt clasificați în 4 grupe A, B, C, D, fiecare cu mai multe serotipuri.

3. MANIFESTĂRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Afecțiunea evoluează endemic sporadic sau epidemic, incidența la 100.000 locuitori, în anul 1998, fiind de 17,41 în România și de 13,93 în vestul țării (morbiditatea declarată nu este reală datorită nediagnosticării tuturor cazurilor).

Epidemiile apar de obicei în colectivități de copii, unități militare, spitale de bolnavi psihici, penitenciare.

Grupa de vârstă cea mai afectată este 0-5 ani (două treimi din cazuri), cu sezonalitate de vară-toamnă.

4. DIAGNOSTIC POZITIV

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

   Incubația: 1-7 zile, cu medie de 2-4 zile.

   Debut: brusc cu colici abdominale, diaree, tenesme, febră, uneori vărsături.

   Perioada de stare: scaunele devin afecaloide, în cantitate redusă (cât o spută), conținând mucus, puroi și sânge. Numărul scaunelor poate ajunge la zeci până la o sută pe 24 ore.

Sindromul dureros abdominal persistă, bolnavul prezintă tenesme (senzație imperioasă de defecare, neânsoțită de eliminarea  de materii fecale). La examenul obiectiv se palpează ''coarda colică'', în fosa iliacă stângă.

Ca manifestări generale se pot întâlni febră de 38-39°C, alterarea stării generale, cefalee, uneori semne de deshidratare și oligurie.

4.2. DIAGNOSTIC DE LABORATOR

            Produse patologice: materii fecale din scaunul emis spontan recoltat într-un vas steril, sub control vizual pe rectoscop sau orb prin sonda Nelaton  din ampula rectală.

            Dacă nu este posibilă însămânțarea produsului în aproximativ 30 minute de la recoltare, este recomandat ca recoltorul să fie menținut într-un lichid de consevare până la laborator (mediul Cary-Blair).

            A. Teste de laborator nespecifice

   teste de inflamație: VSH ușor accelerată, uneori leucocitoză;

   modificarea valorilor serice ale ureei și electroliților (în stările de deshidratare).

B. Diagnostic bacteriologic

1. Coprocitograma: se evidențiază polimorfonucleare neutrofile în proporție de 75-90% la examenul microscopic al materiilor fecale.

            2.Coprocultura

   însămânțarea se face pe medii selective (Istrati-Maitert, Leifson, mediul BTB cu albastru de brom tymol, etc.) și de diferențiere.

   identificarea germenului parcurge mai multe etape:

   identificare culturală: coloniile de Shigella flexneri emană un miros acrișor de spermă, ușor de identificat;

   metode serologice: aglutinare cu antiseruri specifice pentru fiecare serotip circulant;

   metode biochimice fermentative.

            Coproculturile au rata de pozitivare cea mai mare în perioada acută, rata scăzând pe măsura învechirii bolii, astfel că există posibilitatea ca o singură coprocultură să dea rezultate negative.

În forme clinice suspecte cu coproculturi negative se practică rectoscopia.

            C. Test intradermic cu un extract antigenic de Shigelle (''Dysenterin'') care permite identificarea excretorilor cronici, precum și a formelor atipice de boală.

4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

1.       Izvorul de infecție

   bolnavul cu formă tipică și atipică de boală, contagios în incubație1-8 zile, în perioada de stare, în convalescență (20-30% din bolnavi)

   infectații inaparent

   purtătorii, care pot fi: cronici (1-5% din bolnavi) sau aparent sănătoși, care apar în focarele de dizenterie (1-5%).

Indicele de contagiozitate este de circa 40-90%.

2.       Transmiterea, prin mecanism fecal-oral

   prin contact direct cu bolnavul

   prin contact cu mâinile murdare, cu obiecte contaminate

   prin consum de apă sau alimente contaminate

   prin transport pasiv de către vectori (muște)

3.       Receptivitate

   generală

Doza minimă infectantă este de 200 de germeni.

4.       Imunitate

   după infecție, de scurtă durată, posibil îmbolnăviri multiple

   postvaccinală, 6-12 luni

Factorii epidemiologici secundari

   naturali de mediu: hipertermia, inundațiile

   economico-sociali: aglomerația, igiena precară, colectivitățile

   biologici: înmulțirea muștelor

Profilaxie și combatere

1.       Măsuri față de izvorul de infecție

   depistare precoce: epidemiologic, clinic, prin examene de laborator

   izolarea cazurilor, obligatorie în spitalul de boli infecțioase; se efectuează 2 examene coprobacteriologice, la interval de 3-4 zile, la 48h de la întreruperea tratamentului; dacă culturile sunt negative se externează și se repetă după 3 luni, dacă sunt pozitive, se reține în spital, se tratează în continuare cu antibiotice și apoi se repetă coproculturile (2-3 examene); dacă rămâne pozitiv, va fi externat, dar va fi menționat ca și purtător și dispensarizat.

   declarare, numerică, lunară;  focarele cu peste 5 cazuri vor fi anunțate în ziua depistării,  la compartimentul de epidemiologie local.

   contacții vor fi supravegheați pe perioada de incubație maximă (8-10 zile), prin termometrizare zilnică, eventual coproculturi, vor fi scoși din sectoarele cu risc,  vor fi vaccinați sau revaccinați.

   purtătorii: vor fi depistați prin coproculturi; toți foștii bolnavi nu vor lucra timp de 3 luni în sectoarele de alimentație publică, aprovizionare cu apă, colectivități de copii;

2.        Măsuri față de căile de transmitere

   dezinfecție continuă și terminală cu produse pe bază de clor

   dezinsecția cu compuși DDT sau HCH

3. Măsuri față de receptivi

   imunizarea activă, cu vaccin cu tulpini vii de Shigella flexneri 2A T32, apatogene , 

( VADIZEN), administrat oral în 5 doze de 0,3, 0,6, 0,9, 1,2, 1,5ml (la copilul între 1-7 ani), la interval de 3 zile fiecare și cu rapel  la 6 luni. Este indicat a se administra în lunile mai-iunie în colectivitățile de copii, de bătrâni, cu morbiditate crescută prin dizenterie, în focarele de dizenterie, sau în situații deosebite legate de aprovizionarea cu apă potabilă, inundații, etc. Revaccinările pot fi nelimitate, în număr de 2/an. Durata protecției este de 4-6 luni. Efecte adverse pot fi: grețuri, vărsături, 1-2 scaune diareice, deobicei la persoane care au mai avut dizenterie.

Acoperirea vaccinală de 10%, reprezintă imunizarea de baraj care conferă o protecție satisfăcătoare împotriva dizenteriei.

5.TRATAMENT

   regim dietetic;

   antiseptice și eubiotice intestinale (Flonivin, Ultralevure, etc);

   antibiotic, conform antibiogramei obținute după izolarea germenului în coprocultură.