FEBRA TIFOIDĂ

1. DEFINIŢIE

Febra tifoidă este boală infecţioasă acută sistemică, determinată de Salmonella typhi, caracterizată prin febră continuă, stare tifică, splenomegalie şi tulburări digestive.

2.ETIOLOGIA

Salmonella typhi, familia Enterobacteriaceae, gen Salmonella

Rezistentă: în gheaţă – luni de zile, în apă – 2-3 luni, în materii fecale – 20-30 de zile, în lapte 35 de zile

Sensibilă la: Cloramină1-2%, Bromocet, fenol, formol 5%o (distrusă în 30 minute până la 2h); în 5-7 minute sunt distruse la 100⁰C.

3. MANIFESTĂRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Afecţiunea evoluează sporadic, incidenţa la 100.000 locuitori, în anul 1998, fiind de 0,07 în România şi de 0 în vestul ţării (nici un caz din anul 1993).

Epidemiile când apar pot fi accidentale, explozive, hidrice şi alimentare sau lente, de contact. Grupele de vârstă cele mai afectate sunt 20-40 ani şi 7-10 ani, cu sezonalitate de vară-toamnă.

4. DIAGNOSTIC POZITIV

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

Fără tratament antibiotic, febra tifoidă evolueză timp de 4 săptămâni.

Incubaţia: este în medie 10-14 zile, cu limite de 7-21 zile.

Debut: durează 5-7 zile, se instalează insidios în majoritatea cazurilor, cu febra care creşte gradat spre 39°C, cefalee persistentă, astenie, ameţeli, dureri musculare, anorexie, creşterea treptată a splinei. Debutul poate fi atipic, monosindromic: pneumotifos, meningotifos, colotifos, nefrotifos etc.

Perioada de stare: durează 2 săptămâni, în care febra se menţine în platou, cu oscilaţii minime; bolnavii sunt apatici, adinamici, cu tulburări de senzoriu (stare tifică; tifos = ceaţă ), hipoacuzie, indiferenţă, delir, până la stare confuzională. Cefaleea este intensă, continuă, determină insomnie.

Erupţia lenticulară apare la 7-8 zile de la debut şi este reprezentată de macule congestive, roz, de mărimea unui bob de linte, situate mai ales, pe flancurile abdominale şi la baza toracelui. Maculele dispar fără urmă în 3-4 zile.

Manifestările digestive: anorexie, hiposecreţie salivară şi gastrică, uscăciunea mucoaselor, limbă uscată ''de papagal'', cu depozite saburale, central, dar cu vârfurile şi marginile roşii. Faringele este difuz congestionat, şi uneori prezintă ulceraţii ovalare, cenuşii, nedureroase (angina Duguet). Durerile abdominale sunt difuze, mai pronunţate în fosa iliacă dreaptă unde la palpare se percep zgomote hidroaerice. Formele severe se însoţesc de meteorism şi constipaţie prin pareze intestinale Diareea apare doar în 1/3 din cazuri, scaunele sunt verzui.

Splenomegalia apare precoce, este constantă şi uneori (mai ales la copii) se însoţeşte de hepatomegalie.

Modificările cardio-vasculare: apare de regulă bradicardia cu asurzirea zgomotelor cardiace şi hipotensiunea arterială. Pulsul dicrot se datoreşte hipotoniei pereţilor vasculari.

Sindromul anemic este accentuat în formele severe şi prelungite. Leucopenia evoluează cu limfocitoză relativă prin neutropenie şi aneozinofilie.

Sindromul hemoragic se manifestă prin epistaxis, gingivoragii, metroragii etc şi este determinat de trombocitopenie, hipovitaminoză K şi/sau de coagulopatia de consum.

Perioada de declin: se suprapune cu a 4-a săptămână de la debut, în care febra scade treptat cu oscilaţii mari între valorile matinale şi cele vesperale. Anorexia poate fi înlocuită de foame imperioasă, iar oliguria cu criză poliurică.

Convalescenţa: remiterea treptată a simptomatologiei cu normalizarea parametrilor clinici şi biologici.

Evoluţia este mult scurtată prin tratament cu antibiotice care, administrate corect, pot preveni recrudescenţele, recăderile şi portajul de bacili tifici.

4.2. DIAGNOSTIC DE LABORATOR

A. Diagnostic hematologic

leucopenie cu neutropenie şi aneozinofilie, la care se asociază un grad de anemie şi trombopenie;

trecerea bruscă spre leucocitoză indică o complicaţie de suprainfecţie sau o perforaţie cu peritonită secundară;

scăderea hematocritului, disproporţional faţă de numărul de hematii şi hemoglobină, ne indică o sângerare moderată, compensată prin hemodiluţie. Cei trei parametrii sunt foarte scăzuţi în cazul unor sângerări masive.

B. Diagnostic bacteriologic

Produse patologice: sânge, materii fecale, urină, biopsii de măduvă osoasă, splină, articulaţii afectate, flegmoane metastatice.

1. Izolarea prin hemocultură conferă certitudinea de boală actuală fără a necesita şi alte argumente, deoarece nici un purtător cronic nu are germeni circulanţi în sânge.

Indicele de pozitivitate este mare în primele 2-3 săptămâni de la debut.

2. Izolarea din coprocultură este posibilă în faza de stare a bolii (germenii apar în scaun din leziunile intestinale şi/sau din arborele hepatobiliar), dar nu poate diferenţia starea de boală actuală de cea de purtător cronic care face o altă boală febrilă.

Coproculturile se fac de la început pe medii selective (mediul lichid cu selenit, mediul Cary-Blair).

3. Izolarea prin urocultură este mai rar posibilă (vezi coprocultura).

4. Culturile din măduva osoasă sau din splină, articulaţiile afectate, flegmoanele metastatice, pot fi pozitive doar în perioada de declin sau în convalescenţă.

C. Diagnostic serologic

Uzual, constă în reacţia Widal de aglutinare: serul pacientului care va conţine anticorpi specifici se pune în contact cu antigene bacteriene separate O, H şi Vi (obţinute prin prelucrări de laborator a culturii de germeni), dar şi antigene de Salmonella typhi şi Salmonella paratyphi (care pot da îmbolnăviri asemănătoare).

Titrul semnificativ pentru diagnostic este de 1/250 sau 1/400 la copii, dar la adulţi titrul este mai mare: 1/500-1/1000 pentru aglutinine anti-O şi minim 1/1000 pentru aglutinine anti-H.

Importantă este creşterea în dinamică a titrului până la aceste valori, între două probe recoltate la interval de 10-14 zile.

Titrurile mai mici la adulţi nu sunt importante din cauza posibilităţii de redeşteptare a unui titru mai vechi cu ocazia oricărei boli febrile actuale.

Aceste aglutinine reprezintă anticorpi protectori care pot întrerupe spontan evoluţia bolii după circa 3 săptămâni de la debut şi asigură imunitate durabilă după boală. Anticorpii apar în a doua parte a evoluţiei, lipsind în faza de invazie şi la începutul perioadei de stare.

Aglutininele Vi apar târziu în convalescenţă şi numai la cei care au rămas excretori de germeni (necesită un contact mult mai prelungit cu germenul), astfel că cercetarea acestor aglutinine este o metodă curentă de depistare a stării de portaj după boală (orice titru minim de 1/40 confirmă prezenţa germenului în organism, urmând a se preciza sediul portajului: biliar, urinar sau în alte părţi).

4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

1. Izvorul de infecţie

bolnavul, cu formă tipică, în toate stadiile, prin sânge (în prima săptămână, hemocultura este pozitivă la 90% din cazuri), materii fecale (în săptămâna a doua de boală, coprocultura este pozitivă în 100% din cazuri, hemocultura în 40% din cazuri, iar urocultura în 30% din cazuri)

bolnavul atipic, mai frecvent copii

purtătorii, care pot fi: convalescenţi (10-30% dintre bolnavi, timp de 2 săptămâni până la 5 luni, mai ales intestinali), cronici (la 1-5% din bolnavi, agentul etiologic se cantonează în vezica biliară de unde se elimină intermitent prin urină sau materii fecale, durata portajului fiind de la 6 luni până la ani sau chiar toată viaţa; aceştia sunt mai ales femei sau copii care prezintă colecistite, infecţii urinare, sau deficite de IgM), aparent sănătoşi, care apar în focarele de febră tifoidă (3-9%, persoane imune care fie au făcut boala, fie sunt vaccinaţi; ei elimină salmonella timp de 3-5 săptămâni).

Indicele de contagiozitate este de circa 40-90%.

2. Transmiterea

prin contact cu mâinile murdare, cu obiecte contaminate cu secreţii, excreţii

prin consum de apă contaminată (10-60% din cazuri), sau alimente contaminate (lapte, legume, fructe nespălate, etc)

prin transport pasiv de către vectori (muşte)

aerogen, în spitale, prin antrenarea pulberilor ce conţin agenţii etiologici

3. Receptivitate

generală

Doza minimă infectantă este de 1000 de germeni.

4. Imunitate

după infecţie, de lungă durată, stabilă

postvaccinală, 6-12 luni

Factorii epidemiologici secundari

naturali de mediu: căldura, hipertermia, inundaţiile

economico-sociali: aglomeraţia, igiena precară, anumite profesii (lucrătorii de la canalizare)

biologici: înmulţirea muştelor

Profilaxie şi combatere

1. Măsuri faţă de izvorul de infecţie

depistare precoce: epidemiologic, clinic, prin examene de laborator; orice febră cu durată de peste 3 zile este considerată suspectă

izolarea cazurilor, obligatorie în spitalul de boli infecţioase; timp de 21 de zile după ce a devenit afebril li se efectuează examene coprobacteriologice şi uroculturi în zilele 7, 12, 17, la ultima dată asociindu-se şi reacţia serologică Vidal; dacă culturile sunt negative se externează, dacă sunt pozitive în documentul de externare se menţionează starea de purtător şi va fi luat în evidenţă

declarare, nominală, lunară; cazurile vor fi anunţate imediat de la depistare, la compartimentul de epidemiologie local

contacţii vor fi supravegheaţi pe perioada de incubaţie maximă (21-30 zile), vor fi scoşi din sectoarele cu risc, li se vor efectua 2 coproculturi şi 2 uroculturi la interval de o săptămână, vor fi vaccinaţi sau revaccinaţi

purtătorii: vor fi depistaţi prin coproculturi, biliculturi, uroculturi; toţi foştii bolnavi nu vor lucra timp de 3 luni în sectoarele de alimentaţie publică, aprovizionare cu apă, colectivităţi de copii; se poate încerca sterilizarea lor prin reglarea tranzitului intestinal, creşterea rezistenţei organismului, vaccinoterapie, colecistectomie, administrare de antibiotice

la toţi foştii bolnavi li se vor efectua coproculturi, biliculturi şi reacţia Vidal, la 3, 6, 12 luni de la externare, iar dacă acestea sunt negative vor fi scoşi din dispensarizare.

2. Măsuri faţă de căile de transmitere

dezinfecţie continuă şi terminală cu cloramină 1-2%, var cloros 10-20%, fenol, formol 5%o

pasteurizarea la 60⁰C, timp de 20 min. sau fierberea la 100⁰C timp de 5-7 min., distruge salmonella

dezinsecţia cu compuşi DDT sau HCH

3. Măsuri faţă de receptivi

imunizarea activă, cu vaccin inactivat, administrat subcutanat, în zona deltoidiană, două doze de 0,5 ml (0,25ml la copiii sub 12 ani) la interval de 1 lună cu 3 rapeluri la interval de 1 an fiecare, cu aceeaşi doză; revaccinarea se efectuează după 5 ani;

Vaccinarea este indicată la vârsta de 5-55 ani, cu subgrupa 5-12 ani, la următoarele categorii din populaţie: colectivităţi expuse, şantiere, deplasare în zone cu endemie, cu deficienţe grave de aprovizionare cu apă potabilă, în caz de inundaţii, calamităţi naturale, la personalul din serviciile de salubritate, din unităţile de bolnavi psihici, la contacţii din focare.

Efectele adverse: local - inflamaţie, general - febră 1-2 zile.

imunizarea activă, cu vaccin viu atenuat, administrat în 3 doze la interval de 1 săptămână fiecare, la care durata protecţiei este de 3 ani.

5. TRATAMENT

Izolarea în spital este obligatorie cu păstrarea repausului strict la pat şi dietă lichidă şi semisolidă, bogată în calorii.

Tratamentul antibiotic, corelat cu antibiograma (Cloramfenicol, Ampicilină, Amoxicilină, Cotrimoxazol, Fluorochinolonă) se asociază cu corticoterapie şi medicaţie patogenetică.

Vaccinarea rapidă multifocală, în convalescenţă introdusă de Prof. V. Buşilă, a dus la dispariţia recăderilor şi a portajului de bacil tific în epidemia de la Săcălaz din 1973.