FIȘĂ  COMUNĂ  DE  ANCHETĂ

 EPIDEMIOLOGICĂ  ÎN  BOLILE  TRANSMISIBILE

 

 

 

A.    DATE ASUPRA BOLNAVULUI

 

1.     Numele și prenumele bolnavului (și al părinților pentru copii) ...................................

      ...........................................................................................................

2.     Vârsta ...................................................................................................

3.     Sexul.....................................................................................................

4.     Profesia (părinților pentru copii) ......................................................................

5.     Locul de muncă (al părinților pentru copii)..........................................................

6.     Domiciliul (și al părinților pentru copii)..............................................................

7.     Situația economică (salariați în familie, număr persoane în îngrijire, locuință, alte venituri).

       ...........................................................................................................  

8.     Data îmbolnăvirii.......................................................................................

9.     Data depistării (cine, în ce împrejurare, simptome de debut).....................................

      ...........................................................................................................

10.  Data izolării (cine, unde, cum)........................................................................

11.  Data raportării (cine, în ce mod, de către cine).....................................................

12.   Antecedente infecțioase, neinfecțioase, vaccinări (data pentru fiecare).........................

      ...........................................................................................................

 

B.    DATE PRIVIND SURSA DE AGENT PATOGEN

 

13.  Existența altor bolnavi (în familie, colectivitate, rude, vecini, deplasare în alte zone) (cine a stabilit, prin ce mijloace, data)             

      ............................................................................................................

14.  Existența purtătorilor de agenți patogeni (în familie, loc de muncă etc.) (cine a stabilit, cu ce mijloace, data)            

      ............................................................................................................

      ................................................................................................................                                          

15.  Existența animalelor bolnave (inclusiv rozătoare) ..................................................

16.  Dacă s-au semnalat invazii de rozătoare sau insecte (data, locul).................................

17.  Contactul presupus infectant (data, locul, în ce mod, felul sursei).................................

18.  Investigații de laborator privind sursa de agent patogen (bolnavi, purtători etc.) ...............

     .............................................................................................................

 

C.    DATE PRIVIND MODURILE ȘI CĂILE DE TRANSMITERE

 

19.  Igiena individuală și a locuinței ......................................................................

20.  Igiena locului de muncă (colectivitate) ..............................................................

21.  Igiena aerului, a apei, solului, alimentelor, obiectelor de uz individual sau colectiv, îndepărtarea reziduurilor, instalații tehnico-sanitare etc.           

      ............................................................................................................


22.  Prezența rozătoarelor, muștelor, a altor insecte etc. ................................................

      ............................................................................................................

 

D.    DATE ASUPRA RECEPTIVITĂȚII

 

23.  Considerații asupra rezistenței generale nespecifice: natura alimentației, igiena, educația, particularitățile muncii, morbiditatea în antecedente etc.           

      ............................................................................................................

24.  Aprecieri generale asupra dezvoltării neuropsihice și staturale....................................

       ...........................................................................................................

25.  Imunitatea postinfecțioasă sau postvaccinală (ce fel, data) .......................................

      ............................................................................................................

 

E.          DATE  ASUPRA  INTERVENȚIEI  FACTORILOR  DINAMIZATORI  FAVORIZANȚI

 

26.  Descrierea și evaluarea condițiilor de viață (locuință, alimentație, igienă, obiceiuri, educație etc.)                

27.  Descrierea și evaluarea condițiilor de muncă (caracteristicile locului de muncă, noxe, morbiditate, riscuri, igienă, ritm și vechime în muncă etc.)                

       ...........................................................................................................

28.  Intervenția factorilor naturali (umiditate, temperatură, curenți de aer, particularitățile muncii în raport de sezon)                  

 

F.     DATE ASUPRA MĂSURILOR ELABORATE

 

29.  Măsuri fată de bolnavi (depistare, diagnosticare, izolare, raportare) (cine a executat, cum, data)                  

      ............................................................................................................

30.  Măsuri față de suspecți (cine sunt, motive, izolare, investigații)...................................

       ...........................................................................................................

31.  Măsuri fată de contacți (cine sunt, natura contactului, felul supravegherii clinico-epidemiologice, investigații de laborator, durata)              

      ............................................................................................................

32.  Măsuri față de purtători (cine sunt, cum s-a stabilit, felul supravegherii clinico-epidemiologice, atitudinea față de diverse categorii de purtători, investigații de laborator, tratamente, durata măsurilor speciale, educație etc.) ...........................................................................................

      ............................................................................................................

33.  Decontaminarea (cine a executat, când, cu ce mijloace și metode)..............................

      ............................................................................................................

34.  Lupta împotriva insectelor dăunătoare (cine a executat, când, cu ce mijloace și metode).....

      ............................................................................................................

35.  Lupta împotriva rozătoarelor dăunătoare (cine a executat, când, cu ce mijloace și metode) .  

      ............................................................................................................

 

G.    CONCLUZII

 

36.  Descrierea situației după aplicarea măsurilor de prevenire și combatere.........................

      ................................................................................................................       

37.  Cât durează și cum se va realiza supravegherea epidemiologică și ce măsuri suplimentare vor fi necesare                

38.  Completarea planului epidemiologic de prevenire și combatere al unității medico-sanitare respective           

      ............................................................................................................  

 

 

Data...........................                                                                                    Medic,

                                                                                                      ....................................

 

 

 

Notă: Fișa de anchetă se va însoți, după caz, de tabele, grafice, schițe, hărți.