GRIPA

1. DEFINIȚIE

            Gripa este o boală infecțioasă acută foarte contagioasă, obișnuit autolimitată, febrilă, cauzată de virusul gripal A sau B, care apare în izbucniri epidemice de severitate variată, aproape în fiecare iarnă.

2. ETIOLOGIE

*   virusurile gripale, A, B, C din familia Orthomyxoviridae;

*   sensibile la lumină, UV, uscăciune;

*   distruse de agenți chimici (fenol, formol), agenți oxidanți.

3. MANIFESTĂRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Evoluția gripei este endemică, cu manifestări epidemice la interval de 2-3 ani pentru virusul de tip A și 4-6 ani pentru virusul de tipB. Pandemiile care apar datorită unor tulpini complet noi a virusului, provenite de obicei din Extremul Orient, intervin la 10-20 ani. Gripa prezintă periodicitate sezonieră, cazurile apărând în sezonul rece, de obicei iarna-primăvara. În epidemii se îmbolnăvesc inițial copiii din colectivități, fiind cuprinsă apoi și restul populației.

Incidența la 100.000 locuitori, în anul 1998 a fost de 46,74 în România și 27,24 în zona de vest a țării, de 10 respectiv 40 de ori mai mică decât anul 1997, ceea ce indică faptul că 1998 nu a fost un an epidemic.

4. DIAGNOSTIC POZITIV

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

*   Incubația: 18-36-72 de ore;

*   Debutul este brusc, uneori brutal cu frisoane, febră 39-40°C, mialgii, cefalee, astenie. În pandemii debutul este supraacut cu deces în 24-48 ore.

*   Perioada de stare este dominată de semne toxice generale; sunt prezente:

*   febra înaltă 3-5 zile, uneori cu aspect difazic – "V" gripal;

*   faciesul ușor congestionat, uneori cu tulburări vasomotorii;

*   cefalee  intensă, constantă, predominant în regiunea frontală, supraorbitală;

*   dureri în globii oculari (la mișcări sau la apăsare), caracteristice pentru gripă;

*   mialgii (lombalgii, rahialgii) cu senzație de zdrobire musculară;

*   astenie marcată, chiar adinamie;

*   tulburări de somn, apatie, iritabilitate;

*   manifestări respiratorii: catar nazal aderent, vâscos, cu senzație de nas înfundat, uscăciune, usturime; enantem difuz pe pilieri, văl, luetă și microvezicule pe palat; durere sau arsură retrosternală (traheite); tuse uscată, spută vâscoasă, greu de eliminat, cu striuri sangvinolente. Dacă apar leziuni ale membranei hialine, evoluția se poate face cu cianoză, dispnee spre insuficiență respiratorie acută.

*   manifestări viscerale diverse: cardiovasculare cu bradicardie, hipotensiune arterială; renale ca nefrită interstițială (albuminurie, ± microhematurie); digestive cu hepatomegalie, colici abdominale, inapetență, grețuri, vărsături.

În evoluție febra cedează în 3-5 zile cu transpirații abundente.

*   Perioada de convalescență în care persistă manifestări ca astenie, subfebrilitate, tuse apăsătoare, prezența unui sindrom depresiv cu melancolie, irascibilitate. În această perioadă este crescută receptivitatea pentru infecții bacteriene.

Complicații

            Complicațiile respiratorii influențează evoluția și prognosticul, mai ales când apar la persoane în vârstă, cu afecțiuni cardiovasculare cronice, diabetici, sau la sugari distrofici, rahitici. O treime din decesele prin gripă se datorează complicațiilor respiratorii.

-          laringita gripală; crupul gripal este o laringită obstruantă prin leziuni necrotico-hemoragice ale mucoasei laringotraheale. Se realizează mai ales prin suprainfecție cu Haemophilus Influenzae la copil, respectiv cu Stafilococ la adult. Debutul este alarmant, în ziua 3-4 de boală, cu dispnee, senzație de sufocare, tuse lătrătoare, cianoză; se instalează șocul infecțios cu tahicardie, hipotensiune arterială, iar în lipsa unui tratament adecvat bolnavul devine areactiv și evoluează spre deces;

-          bronșita capilară (bronșiolita) caracterizată prin edem, capilaroplegie și exudat fibrinos și manifestată clinic prin hiperpirexie, dispnee, polipnee, tiraj, cianoză;

-          pneumonii gripale care pot fi primare, virale, care se manifestă în ziua 2-3 de boală, sau secundare, prin suprainfecție bacteriană;

-          pleurezii para sau metapneumonice – pot fi purulente, hemoragice.

Complicații cardiovasculare, în principal, reprezentate de miocardita toxică manifestată prin tahicardie, tulburări de ritm, asurzirea zgomotelor cardiace.

Complicații nervoase ca encefalite gripale, meningite cu lichid clar în perioada de stare și leucoencefalite și poliradiculonevrite în convalescență.

Sindromul Reye este o encefalopatie însoțită de degenerescența grasă a ficatului, hiperamoniemie, sindrom hemoragipar (poate fi indus de aspirină).

4.2. DIAGNOSTIC DE LABORATOR

            A.Teste de laborator nespecifice

            Se constată absența unui sindrom inflamator: leucopenie sau formulă normală,VSH normal;

În caz de suprainfecții bacteriene se evidențiază: leucocitoză (15.000 celule/mm3), neutrofilie, VSH accelerat.

            B. Diagnostic specific

            De obicei nu este necesară confirmarea de laborator virusologică  sau serologică, aceasta având rol de cercetare.

Diagnosticul de laborator este important din punct de vedere epidemiologic.

Produse patologice: secreții nazale, spălături nazofaringiene, prelevate imediat după debut; postmortem, fragmente de pulmon.

1. Examenul direct cuprinde microscopia electronică și imunofluorescența pentru detectarea antigenelor virale, până în ziua a-4-a de boală, pe celule epiteliale nazale sau probe de secreții nazale.

2. Cultivare se realizează pe culturi primare de rinichi de maimuță. Efectul citopatic nu este caracteristic, dar identificarea se poate realiza prin hemaglutinare directă.

În cazul inoculării ouălor embrionate, diagnosticul se pune pe baza proprietăților hemaglutinante ale virusului gripal.

Inocularea la animalele de experiență produce, fie infecția experimentală, fie doar creșterea titrului de anticorpi specifici.

3. Diagnosticul serologic constă în decelarea anticorpilor specifici de tip (anti-NP) și de subtip (anti-HA) pe seruri pereche prin reacții de hemaglutinoinhibare, seroneutralizare, fixare a complementului și ELISA.

            Anticorpii pot fi evidențiați în prima săptămână de la debut (anticorpi anti-proteină virală HA, N, NP, și M), care ating titrul maxim la 3 săptămâni.

Protecția față de reâmbolnăvire este conferită numai de anticorpii anti-HA și anti-N, de subtip.

 Rezistența este corelată cu titrul seric al anticorpilor seroneutralizanți sau hemaglutinoinhibanți.

4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

1.       Izvorul de infecție

*   bolnavul cu formă tipică și atipică, contagios înainte de debutul clinic 1-3 zile, în prodrom și în perioada de stare, timp de 3- 5 zile, prin secrețiile respiratorii;

*   infectații fără manifestări clinice;

*   rezervor de virus pot fi și unele animale: cai, porci, păsări, gazde care au rol și în producerea unor mutante deosebit de virulente.

Indicele de contagiozitate  variază între 10-15% până la 50-70%.

2. Transmiterea

*   aeriană, prin picături;

*   indirectă,  prin obiecte contaminate recent cu secreții respiratorii (rar, datorită rezistenței scăzute a virusului în mediul extern).

3. Receptivitatea

*   generală, crescută la copii, bătrâni, bolnavi cronici.

4. Imunitatea

*   obținută prin infecție, este de 1-2 ani pentru infecția cu virusul tip A și de 3-5 ani pentru virusul tip B;

*   postvaccinală, cu durată de 1-2 ani pentru tulpinile aflate în vaccin.

Factorii epidemiologici secundari

- naturali de mediu: schimbările bruște de presiune, temperatură, umiditatea crescută, vânturile;

- economico-sociali: deficiențele de igienă, aglomerația, condițiile de muncă, mediu, densitatea, mișcările populației.

Profilaxie și combatere

1. Măsuri față de izvorul de infecție

*   depistare: epidemiologic, clinic, laborator;

*   declarare: numerică, trimestrială; săptămânal sau zilnic în epidemii;

*   izolare: 5-7 zile, la domiciliu, formele ușoare, cele grave se spitalizează.

2. Măsuri față de căile de transmitere

*   dezinfecția continuă și terminală nu sunt necesare;

*   aerisirea încăperilor, curățenia sunt suficiente.