INFECȚIILE CU VIRUSURILE HERPES SIMPLEX

 

1.DEFINIȚIE

            Herpesul este o boală infecțioasă, determinată de virusul herpetic, caracterizată prin persistența și latența infecției, cu multiple reactivări, iar clinic prin manifestări variate, de la forme localizate în diferite țesuturi și organe, până la herpesul generalizat.

1.   ETIOLOGIE

- virusurile herpes simplex, tip 1 și 2, familia Herpesviridae

3. MANIFESTĂRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Afecțiunea apare frecvent, peste 90 % din populația adultă având anticorpi pentru infecția cu virusul herpetic tip 1 și între 25-50 % pentru virusul herpetic tip 2.

4.DIAGNOSTIC POZITIV

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

            Infecția primară se produce frecvent la vârsta copilăriei și este, în marea majoritate a cazurilor, o infecție inaparentă. Dacă survine însă la nou-născut evoluția este severă, sub forma de boală herpetică generalizată  (visceralizată) cu sfârșit letal.

            Herpesul recidivant reprezintă reacutizări ale unei infecții latente care evoluează în prezența unui titru de anticorpi specifici. Reacutizările apar, de obicei, la același nivel și sunt favorizate de variate condiții: boli febrile (pneumonii, meningite bacteriene), tulburări digestive,  stress, insolație, ciclu menstrual (herpes catamenial).

            Tipul 1 de virus herpes simplex determină apariția unor leziuni specifice situate  în jumătatea superioară a corpului în timp ce tipul 2 afectează jumătatea inferioară.

            Herpesul febril recidivant este mono sau pluriorificial și se exprimă sub forma unui buchet de vezicule transparente situate pe fond eritematos, la joncțiunea cutaneo-mucoasă.

            Evoluția herpetică evoluează în 3 stadii:

*   stadiul preeruptiv în care bolnavul acuză prurit, arsură sau senzație de tensiune la locul pe care va apare herpesul; durează câteva ore.

*   stadiul eruptiv,  inițial apare o pată eritematoasă, congestivă, pe care se reliefează curând elemente papuloase ce se transformă rapid în vezicule cu conținut lichidian limpede, vezicule dispuse în buchet. Se poate însoți de adenopatie regională.

*   stadiul de cruste  apare după ulcerarea veziculelor.  În ziua 6-8,  crustele sunt superficiale, iar după îndepărtarea lor, la 7-10 zile de la debutul erupției, rămâne o maculă pigmentată.

            Localizările cele mai frecvente ale herpesului recidivant sunt:

*   herpes labial, peribucal și nazo-labial,

*   panarițiu herpetic,

*   eczema herpetică (evoluează grav, cu erupție generalizată, mai ales la copiii cu afecțiuni dermatologice).

            Aspectul clinic al herpesului cutanat poate diferi de cel clasic cu erupție veziculoasă în buchet, fie prin oprirea în stadiu de maculă eritematoasă, fie prin generalizarea erupției (herpes generalizat care apare la persoane cu deficite imunitare). Se mai descrie și herpes cutanat cu erupție multiplă, asemănătoare zonei zoster, dar deosebită de aceasta prin depășirea dermatoamelor.

            Gingivo-stomatita herpetică: erupția apare la nivelul cavității bucale, pe mucoasa gingivală. Veziculele se ulcerează rapid, determină durere intensă, însoțită de hipersalivație, halenă fetidă, tulburări de masticație. Se însoțește de adenopatie cervicală. Frecvent leziunile se suprainfectează.

            Kerato-conjunctivita herpetică:  este o manifestare a infecției primare care debutează cu erupție de vezicule în buchet pe conjunctiva palpebrală și bulbară, și sub forma unor leziuni ulcerative corneene care pot duce la opacifierea corneei și pierderea vederii. Se însoțește de adenopatie preauriculară.

            Herpesul genital: este produs de tipul 2 de virus herpes simplex în marea majoritate a cazurilor. La femei infecția se localizează, cel mai frecvent, pe colul uterin sau sub formă de vulvovaginită. La bărbat, veziculele apar pe gland sau prepuț, mai rar la nivelul scrotului.

            Herpesul neonatal: este o infecție generalizată, cel mai frecvent cu tipul 2 de virus, contractată de nou-născut în cursul travaliului, de la mama care prezintă un herpes genital (existența herpesului genital la gravidă este indicație de naștere prin operație cezariană).

            În urma infectării din timpul nașterii, nou-născutul prezintă viremie, iar după o incubație de 4-8 zile poate apare o erupție eritemato-veziculoasă, hepatomegalie, sindrom meningo-encefalitic, afectare pulmonară. Boala evoluează sever, cu semne de insuficiență renală, sindrom hemoragipar, insuficiență cardio-respiratorie și deces în câteva zile.

            Hepatita herpetică: poate apare în cursul herpesului neonatal sau ca manifestare a infecției la adultul cu imunodepresie. Evoluția este gravă, spre insuficiența hepatică și deces.

            Meningita herpetică: este determinată, mai ales, de tipul 2 de virus și se manifestă ca meningită severă.

            Encefalita herpetică: apare la adolescenții  și adulții imunodeprimați; este determinată de tipul 1, apare rar și are evoluție letală. Manifestările clinice sunt cele din encefalitele virale: debut brusc cu febră, cefalee, somnolență, obnubilare și instalarea rapidă a comei. Este o encefalită acută necrotică și hemoragică.

4.2. DIAGNOSTIC DE LABORATOR

 Nu este un diagnostic de rutină.

            Produse patologice:  lichide din vezicule sau ulcerații, cruste, sânge, fragmente de organe la necropsie, LCR.

            A. Examen direct

 În lichidele veziculare și celulare recoltate din leziuni poate fi detectată prezența virionilor sau a antigenelor virale prin:

*   examen la microscopul electronic (colorație negativă);

*   imunofluorescență cu anticorpi monoclonali;

*   evidențierea ‘’celulelor gigante’’ sincițiale, cu incluziuni intranucleare (Cowdry tip A) pe frotiuri colorate cu hematoxilină-eozină.

B. Cultivare

 Inocularea în culturi primare de origine umană, simiană sau fibroblaste de embrion de găină determină efectul citopatic care poate fi de tip sincițial sau cu celule gigante.

Diferențierea între tipurile HSV I și HSV II este posibilă prin:

*   cultivarea pe fibroblaste de embrion de găină (HSV II cultivă mai bine ca HSV I);

*   identificarea serologică prin seroneutralizare, imunoflurescență  (cu seruri mono sau policlonale) și ELISA;

*   teste de clivare a ADN-HVS cu endonucleaze de restricție și electroforeză în gel de poliacrilamidă;

*   PCR.

C. Diagnosticul serologic

            Testele imunoenzimatice ELISA care evidențiază anticorpii specifici de tip IgM și IgG  anti- HSV-1/2 și anti-HSV 6,  în ser,  sunt utile doar în cazul diagnosticării infecției primare.

            Anticorpii de tip IgG persistă perioade îndelungate, fără a putea preveni reactivările.

            De altfel, în cazul reactivărilor, titrurile de anticorpi specifici prezintă modificări necaracteristice (titruri nedecelabile), motiv pentru care nu au practic utilitate diagnostică.

            Diagnosticul serologic este util pentru screeningul infecțiilor cronice.

            În cazul encefalitei herpetice singura speranță în eficiența unui tratament constă în diagnosticul precoce.

D. Evidențierea anticorpilor specifici în lichidul cefalorahidian prin ELISA este un indicator mai bun al prezenței unui herpes infecțios, decât stabilirea titrului de anticorpi serici.

4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

1.   Izvorul de infecție

*   bolnavul cu herpes, prin leziunile sale (virusul poate fi izolat din lichidul veziculelor, din salivă, din secrețiile genitale la femei sau din spermă); în formele generalizate care apar deobicei la imunodeprimați, acesta se izolează și din sânge;

*   infectații în stare de latență.

2. Transmiterea

*   prin contact direct: oral, genital, rar prin picături;

*   prin obiecte contaminate cu secreții (în spitale pot apare sub formă de infecții nosocomiale prin folosirea necorespunzătoare a unor instrumente);

*   prin transplant renal.

3.   Receptivitate

*   generală

4.   Imunitate

*   boala recidivează, datorită persistenței virusului în stare de latență în organismul uman; deobicei recidivele au aceeași localizare ca și primoinfecția;

*   infecția prealabilă cu tipul 1 reduce riscul infecției cu tipul 2.

Profilaxie și combatere

1. Măsuri față de izvorul de infecție

*   izolarea nou-născuților și a persoanelor cu imunodepresie de persoanele bolnave cu herpes;

*   la gravidele cu herpes genital se recomandă operația cezariană.

2. Măsuri față de căile de transmitere

*   se recomandă sterilizarea corectă a instrumentelor folosite în spitale.

3. Măsuri față de receptivi

*   contacții cu imunodepresie și copiii născuți pe cale naturală din mame cu herpes genital vor fi protejați pasiv prin administrare de imunoglobuline specifice antiherpetice, sau administrare profilactică de acyclovir.

5.TRATAMENT

*   În herpesul localizat, profilaxia suprainfecției bacteriene a leziunii și favorizarea formării crustei se face prin aplicații locale de rodilemid.

*   În herpesul recidivant, rezultate promițătoare s-au obținut prin administrare de rodilemid i.m. 10 zile/lună, 3 luni consecutiv (cu rol imunomodulant, antiviral, antiinflamator), asociat sau nu cu acyclovir p.o. Rezultate controversate s-au obținut prin vaccinare antiherpetică.

*   În herpesul neonatal, encefalita sau hepatita herpetică, herpes ocular, se indică tratament antiviral cu acyclovir (zovirax) în microperfuzii sau p.o. (5x200 mg/zi la adult, timp de 5 zile). Acyclovirul inhibă replicarea virală, dar nu este eficient în eliminarea infecției latente din ganglionii nervoși.