HEPATITA  ACUTĂ VIRALĂ  A

 

1. DEFINIȚIE

            Hepatita virală A este o boală infecto-contagioasă acută, benignă, manifestată prin fenomene infecțioase generale, digestive și hepatice, având o evoluție autolimitată în marea majoritate a cazurilor.

2. ETIOLOGIE

- virusul hepatitei A din familia Picornaviridae.

- este rezistent 1h la 600C, zile-luni în apa contaminată

- este distrus prin fierbere în 5 minute, prin autoclavare într-un minut, prin clorinare intensă 1-2mg/l, în 30min., de formaldehidă 2-4%, UV, glutaraldehidă 2%, etanol 70%, în 5 minute.

3. MANIFESTĂRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Boala are răspândire universală, cu evoluție endemică - sporadică, pe care se grefează croșete epidemice, mai ales în sezonul de toamnă-iarnă și cu o periodicitate la 5-6 ani.

Incidența la100.000 locuitori, în anul 1998, a fost de 52,09 și de 57,31 în vestul țării, fiind în scădere față de anii anteriori.

Epidemiile pot fi de contact (mai ales în colectivități), hidrice sau alimentare.

Morbiditatea predomină în mediul urban, la grupa de vârstă 1-14 ani și la sexul masculin.

4. DIAGNOSTIC POZITIV

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

            Manifestările clinice ale hepatitei virale A sunt asemănătoare cu cele din hepatitele acute determinate de alte virusuri (B, C, E, F, etc.).

*   Incubația  durează între 14 și 42 de zile, fiind în medie 21-35 de zile; se caracterizează prin prezența virusului în scaun și prin  contagiozitate crescută în a doua jumătate a perioadei.

*   Perioada prodromală (preicterică)  durează 1-10 zile (în medie 3-7 zile) și este dominată de manifestări generale de tip infecțios și tulburări digestive care se amendează odată cu instalarea icterului. Deși, simptomatologia perioadei prodromale este polimorfă  se descriu următoarele forme de debut în hepatita virală A:

            1. debut pseudogripal: febră, mialgii, catar al căilor respiratorii superioare, ce fac dificil diagnosticul diferențial cu o viroză respiratorie sau o angină acută.

            2. debut digestiv dispeptic: inapetența (uneori până la anorexie), grețuri, vărsături, epigastralgii, jenă sau tensiune dureroasă în hipocondrul drept, meteorism postprandial, modificări ale sensibilității gustative și olfactive (dezgust de a fuma), fiind cel mai frecvent întâlnit.

            3. debut nervos - astenic: astenie, cefalee, amețeli, somnolență (sau insomnii), apatie, stare de rău general, uneori depresie psihică.

            4. debuturi atipice:  a. debut colicativ, simulând colica biliară sau apendicita acută,

                                              b. debut direct cu icter.

            Infecția cu VHA se poate opri la perioada prodromală în formele abortive ale hepatitei virale A.

            În perioada prodromală, examenul obiectiv poate decela hepatomegalie, adeno-splenomegalie (mai ales la copii). Examenele de laborator efectuate în acest stadiu pot confirma hepatita virală acută prin valori crescute ale testelor de inflamație mezenchimală (testul cu Tymol, Kunkel, etc.) și ale testelor de hepatocitoliză  (TGP, TGO).

*   Perioada de stare (icterică)  începe odată cu instalarea icterului sclero-tegumentar. În marea majoritate a cazurilor simptomatologia se remite, bolnavii redevin apetenți, fără acuze subiective. Persistența sindromului digestiv dispeptic sau/și a celui neuropsihic poate anunța o evoluție severă.

            Principalele sindroame care caracterizează această perioadă sunt: sindromul icteric și sindromul hepato-splenomegalic, la care se adaugă, inconstant, simptome legate de afectarea unor organe învecinate ficatului: vezica biliară, pancreas, stomac și duoden.

            Aparatul cardio-vascular poate prezenta unele modificări: bradicardie, hipotensiune arterială; lezarea rinichiului este minimă și se evidențiază prin discreta albuminurie.

            Sindromul icteric începe prin colorația galbenă a sclerelor, urmată de colorarea galben-rubinie a tegumentelor. Intensitatea și durata icterului este variabilă și poate constitui un indicator al gradului de severitate al bolii (formele severe se insoțesc de un icter accentuat, formele ușoare pot evolua fără icter sau cu icter discret și de scurtă durată, formele colestatice sunt caracterizate prin persistența îndelungată a unui icter intens, etc.).

            Concomitent cu icterul, bolnavii prezintă urini hipercrome și scaune decolorate, hipocolice.

            În hepatita virală A durata icterului este de 2-4 săptămâni; în formele colestatice icterul persistă mai mult de 4 săptămâni.

            Sindromul hepatomegalic  ficatul este mărit în volum, depășind rebordul costal cu 2-4-6 cm sau mai mult. Consistența ficatului este elastică, marginea inferioară rotunjită, suprafață netedă. Este sensibil la palpare, iar în ortostatism prelungit sau la efort, bolnavul acuză durere sau jenă în hipocondrul drept și epigastru (epigastralgiile din debutul hepatitelor virale se datorează creșterii dimensiunilor lobului stâng hepatic ce duce la distensia dureroasă a capsulei Glison ).

            Hepatomegalia persistă pe toată perioada de stare a hepatitei virale acute și se remite lent în convalescență, ficatul ajungând la dimensiuni normale la 4 - 6 luni de la debutul bolii. Se întâlnesc însă și cazuri de hepatită virală A în care nu se evidențiază hepatomegalie sau aceasta este foarte discretă.

            Splenomegalia poate însoți hepatomegalia, mai ales dacă hepatita virală apare la copil. Prezența și importanța splenomegaliei nu poate orienta însă asupra evoluției bolii.

            Copiii cu hepatită acută A prezintă un facies caracteristic, cu pomeți congestionați și buze carminate, ce contrastează cu paloarea sau icterul tegumentar.

*   Perioada de declin a hepatitei virale A începe după 10 - 14 zile de evoluție a bolii, prin remisiunea treptată a icterului, normalizarea culorii urinilor și a scaunelor, reducerea moderată a hepatomegaliei, declinul valorilor bilirubinei serice și a enzimelor de hepatocitoliză.

*   Perioada de convalescență  durează 2-3 luni după boala acută, timp în care simptomatologia clinică dispare complet, înainte de vindecarea biochimică și histologică a ficatului. Din acest motiv, supravegherea bolnavului se face prin control clinico-biologic lunar în primele 3 luni de la externare și se continuă apoi trimestrial timp de 1 an.

            Evoluție și prognostic

            Hepatita virală A evoluează, în marea majoritatea cazurilor, ca o infecție virală autolimitată, cu vindecare completă, clinică și biologică și cu câștigarea unei imunități specifice pentru toată viața. Prin ameliorarea tehnicilor de diagnostic, în ultimii ani s-au putut însă decela și forme prelungite, cu recăderi, sau forme colestatice cu evoluție mai lungă de 8-12 săptămâni. Prin analiza formelor clinice pe grupe de vârstă s-a constatat că la copii infecția îmbracă, mai ales, forme inaparente sau ușoare de boală, în timp ce un procent îngrijorator de bolnavi, peste 40 de ani, pot prezenta forme grave.

            Prognosticul este, de asemenea, rezervat la persoanele cu agamaglobulinemie și hipogamaglobulinemie severă, care nu pot sintetiza titruri suficiente de IgM specific anti-VHA, și deci nu pot limita infecția, care evoluează spre insuficiență hepatică și deces.

4.2. DIAGNOSTIC DE LABORATOR

A. Examene de laborator utile în perioada de stare

1.       Sindrom de inflamație mezenchimală (de disproteinemie): pune în evidență modificarea raportului albumine/globuline și se pozitivează prin creșterea imunoglobulinelor, precoce, chiar la debutul bolii. Valorile testelor de disproteinemie se mențin crescute în perioada de stare și scad în convalescență, după 1-2 luni de la externarea bolnavului.

2.       Sindromul de hepatocitoliză (teste enzimatice):  Transaminazele serice: TGP sau ALAT și TGO sau ASAT care, de la valori normale cuprinse între 0-12 UI (sau 0-40) ajung la valori de peste 200-300 UI, încă din faza preicterică, precedând creșterea bilirubinei serice.

 În mod obișnuit valorile TGP, TGO scad în 2-3-4 săptămâni, ajungând la limitele normale. Determinarea sideremiei arată valori crescute la 200-500 mg % (valori normale 80-120 mg %) în cursul perioadei de stare, în paralel  cu creșterea transaminazelor.

3.       Sindromul de retenție biliară: Determinarea bilirubinemiei directe (conjugate) și totale arată valori de 1,6-2,5 mg % la bolnavii cu subicter, valori de 5-15 mg % în formele icterice și peste 20-25 mg % în formele colestatice. Creșterea concentrației serice a bilirubinemiei determină apariția în urină a pigmenților biliari (bilirubina directă trecând prin filtrul renal, în timp ce bilirubina neconjugată nu se regăsește în urină deoarece nu este solubilă).

            Formele colestatice de hepatită virală acută se însoțesc și de o creștere marcată a fosfatazei alcaline prin alterarea funcției excretoare a ficatului (valori normale 1,5-4,5 unități Bodansky).

4.       Sindromul hepatopriv: Dacă leziunile hepatice sunt severe, sinteza factorilor de coagulare (protrombina, proaccelerina, proconvertina ) este scăzută, ceea ce duce la prelungirea timpilor respectivi față de martor.

            Se mai decelează o scădere a sintezei de albumină și o scădere a esterificării colesterolului.

            B. Diagnostic serologic

      Diagnosticul de certitudine al infecției VHA se stabilește prin detectarea anticorpilor specifici anti-VHA din clasa Ig M. Aceștia sunt prezenți în serul bolnavilor în titru crescut încă de la începutul perioadei de stare și rămân în concentrații ridicate încă aproximativ 2-6 luni de la debut.

Determinarea anticorpilor totali anti-VHA reprezentați în principal prin Ig G, este utilă doar pentru autentificarea unei infecții cu VHA în antecedente.

C. Diagnostic virusologic: nu este utilizat în clinică.

Examenul direct în scaun este rar pozitiv, atunci când se efectuează la bolnavi în perioada de stare, și când eliminarea virusului este mai redusă.

Numărul de rezultate pozitive ar fi mult mai crescut dacă testele s-ar efectua la sfârșitul incubației, când, însă nu sunt elemente sugestive pentru căutarea etiologiei hepatitei virale acute, și ca atare testele nu se efectuează.

      Posibilitățile de evidențiere directă a agentului patogen în materiile fecale sunt:

*   imunomicroscopie electronică;

*   teste imunoenzimatice sau radioimunologice de detectare a antigenului viral;

*   hibridizare prin sonda ADN sau ARN;

*   amplificare genică prin PCR.

Aceste teste sunt însă mult prea costisitoare, ceea ce le face inaplicabile în mod curent.

4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

1. Sursa de infecție

*   bolnavii cu forme de hepatită icterică sau anicterică, contagioși începând cu 1-2 săptămâni de la infecție, iar în perioada de debut și în cea de stare, timp de aproximativ 1 săptămână.

*   infectații inaparent, mai frecvent copii (50-55% din cazuri)

2. Transmiterea, prin mecanism fecal-oral:

*   contact cu mâinile murdare sau prin alimente, apă, obiecte contaminate

*   prin vectori, pasiv (muște, gândaci, șobolani)

*   sânge, excepțional, doar în perioada de viremie

3.   Receptivitate

*   generală, mai mare pentru forme inaparente la copii

4.   Imunitate

*   durabilă; peste 80% din persoanele peste 60 de ani au anticorpi antivirus A

Profilaxie și combatere

1. Măsuri față de izvorul de infecție

*   depistare: ancheta epidemiologică, clinic, examene de laborator

*   izolarea cazurilor, obligatoriu în spital

*   declarare nominală, lunară; anunțarea cazului se face la 24h de la depistare

2. Măsuri față de căile de transmitere

*   se vor lua măsuri de dezinfecție continuă a obiectelor bolnavului, lenjeriei, prin căldură sau cu cloramină 2%, a fecalelor cu var cloros și terminală prin formolizare.

*   se vor lua măsuri de dezinsecție, deratizare

*   în caz de epidemii, măsuri speciale de educație sanitară a populației, controlul apei potabile, evacuarea corespunzătoare a rezidurilor, controlul personalului care lucrează în colectivități de copii, în sectoarele de alimentație publică sau de aprovizionare cu apă.

3. Măsuri față de receptivi

*   imunizare activă cu vaccin produs pe celule diploide umane, inactivat cu formol, administrat intramuscular în 2 doze la interval de 1 lună și cu rapel la 1 an, care asigură protecție de 99%, cu durată de  minim 10 ani.

            Este indicat în special la copiii din colectivități, la militari, deținuți, homosexuali, cei care lucrează în sectoarele de alimentație publică, la călătorii în zone cu endemie mare.

*   imunizare pasivă, cu imunoglobuline standard 16%, administrate în primele 7 zile de la contact, intramuscular, în doze de 0,02-0,05ml/kg corp și care oferă protecție între 3-6 luni.

            Este indicată la contacții familiali, din spital, sau din colectivitate a cazurilor de hepatită A, la consumatorii din apă suspectă a fi contaminată.