HEPATITA VIRALĂ B

1. DEFINIȚIE

            Virusul hepatitei B (VHB) poate determina o gamă foarte largă de manifestare a infecției, începând cu infectia inaparentă, continuând cu hepatita acută anicterigenă sau icterigenă cu evoluție autolimitată și ajungând la infecția persistentă din hepatita cronică sau ciroza hepatică. Ultima formă posibilă de manifestare a infecției cu VHB este reprezentată de carcinomul hepatocelular.

            Observațiile inițiale susțineau faptul că celula hepatică este singura țintă în infecția cu VHB, dar studii relativ recente demonstrează prezența acestui virus, chiar și în forme replicative, în limfocitele sângelui periferic, rinichi, pancreas. Ficatul ramâne totuși ținta preferențială, întreaga simptomatologie a infecției acute sau cronice VHB fiind dominată de leziunile acestui organ.

2. ETIOLOGIE

- virusul hepatitei B (VHB) din familia Hepadnaviridae

3. MANIFESTĂRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Afecțiunea evoluează endemic, România situându-se la nivelul țărilor cu endemie medie (portaj general de VHB de 5-7%).

Se apreciază că în fiecare an sunt  peste 50 de milioane de nou infectați pe glob.

Frecvența cazurilor este mai mare la adulți și la sexul masculin. Incidența la 100.000 locuitori, în anul 1998, a fost de 13,73 în România și de 20,61 în vestul țării.

4. DIAGNOSTIC POZITIV

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

*   Perioada de incubație variază între 45-180 de zile (cu medie de 60-90 de zile) și se caracterizează prin infecțiozitatea sângelui, antigenul de suprafață al virusului, AgHBs, putând fi depistat în circulație începând cu ziua 6-10 de la momentul infectant, ceea ce certifică faptul că în cursul incubației virusul se multiplică intens.

*   Perioada prodromala (preicterică)  se instalează mai insidios decât în cazul hepatitei virale A, și durează aproximativ 2-3 săptămâni. Deși, bolnavii acuză astenie, inapetență, grețuri, tipurile de debut caracteristice pentru hepatita acută B sunt debutul pseudoreumatismal și debutul eruptiv.

            În debutul pseudoreumatismal bolnavii acuză artralgii nocturne și în repaus, localizate la aceleași articulații, deci nu cu caracter săltant ca în reumatismul articular acut și fără elemente inflamatorii la nivelul articulațiilor afectate.

            Debutul eruptiv apare mai frecvent la copii și tineri (a fost descris, de altfel, sub denumirea de acrodermatita juvenilă). Erupția cutanată  este reprezentată de elemente maculo-papuloase, congestive, situate mai ales la nivelul extremităților (brațe, antebrațe, coapse, gambe).

            Manifestările cutanate și articulare apar ca o consecință a depunerii de complexe imune (alcătuite din AgHBs, anticorpi specifici anti-HBs și componente ale complementului seric) la nivelul sinovialei articulare și a capilarelor cutanate.

*   Perioada de stare (icterică) este în general mai lungă decât în infecția cu VHA și durează în medie 4-6 săptămâni. Se cunosc și forme clinice cu evoluție mai scurtă, de 2-3 săptămâni, dar și forme prelungite, în care simptomatologia perioadei de stare se menține timp de 2-3 luni.

            Simptomatologia subiectivă (astenie, inapetență, cefalee, disconfort digestiv) se remite de obicei odată cu instalarea icterului. Tot treptat se remit și artralgiile sau erupția cutanată.

            Examenul obiectiv pune în evidență icterul sclero-tegumentar și hepatomegalia cu aceleași caracteristice ca și în alte hepatite acute (icter rubiniu în formele medii, icter cu nuanță verdinică în formele colestatice, icter cu tentă cenușie în formele severe, cu insuficiență hepatică acută). Ficatul este uniform mărit de volum, are consistență elastică, este ușor sensibil la palpare, suprafața este netedă, marginea inferioară este rotunjită și se poate palpa la 2-4 cm sub rebordul costal. Splenomegalia poate însoți hepatomegalia.

            Afectarea organelor aflate în vecinătatea ficatului (vezica și căile biliare, stomac, duoden, pancreas) poate fi semnalată, ca și participarea aparatului cardio-vascular, prin modificari de tip bradicardie, scădere ușoară a tensiunii arteriale.

*   Perioada de declin a hepatitei virale acute AgHBs+ se caracterizează prin scăderea treptată a intensității icterului, reapariția culorii normale a scaunului și urinei, și uneori, printr-o ușoară reducere a hepatomegaliei. În unele cazuri, în această perioadă pot apare recrudescențe care duc la prelungirea perioadei de stare (reapariția sindromului dispeptic, a asteniei, intensificarea icterului, creșterea dimensiunilor ficatului, repozitivarea probelor biologice hepatice).

            Perioada de convalescență este mai lungă în hepatita virală B decât în hepatita A, ficatul revenind la histologie și funcție metabolică normală în aproximativ 6-8 luni de zile.

            În convalescență, precoce sau tardiv, pot să apară recăderi prin reacutizarea procesului hepatitic. Recăderile pot îmbraca forma icterică sau anicterică de boală. Frecvența și numărul recăderilor poate constitui un indicator de evoluție spre cronicizare a infecției cu VHB.

4.2. DIAGNOSTIC DE LABORATOR

            A. Sindroamele biologice cercetate în hepatita virală acută B sunt reprezentate de:

  1. Sindromul de disproteinemie (inflamator nespecific): testele utilizate sunt aceleași ca și în hepatita virală acută A, deosebirea constând în prezența unor valori normale sau ușor crescute la debutul și în prima parte a perioadei de stare. Evoluția spre vindecare a hepatitei B se însotește de o creștere moderată a valorilor la testul cu tymol, kunkel sau sulfat de zinc la sfârșitul perioadei de stare și în prima parte a convalescenței, pentru ca, la 3-4-6 luni de la debutul bolii acute, acestea să revină în limite normale. Formele prelungite și infecția cronică cu VHB pot prezenta valori crescute ale acestor teste, oarecum superpozabile valorilor crescute ale gamaglobulinelor în electroforeza proteinelor serice (testele de disproteinemie se pozitivează prin scăderea sintezei de albumină și creșterea concentrației serice a globulinelor, în special a Ig).

  2. Sindromul de hepatocitoliză: dozarea transaminazelor (TGP sau ASAT, TGO sau ALAT) în perioada de stare a hepatitei virale acute B duce la obținerea unor valori crescute (200-300 UI până la 1000-3000 UI, față de 0-12 UI valori normale). Nivelul seric al acestor enzime nu este direct proporțional cu extinderea proceselor de distrucție hepatocitară (enzimele pot trece în circulație și atunci când hepatocitele sunt integre din punct de vedere morfologic, dar au permeabilitate crescută prin expunere la hipoxie sau ischemie). Cu toate acestea, în formele severe, prin distrucția masivă a celulelor hepatice, titrul TGP poate ajunge la început la valori de 1000-3000 UI. Sunt însă și forme de hepatită fulminantă în care determinările repetate ale transaminazelor duc la obținerea  unor valori de zeci până la 100 de UI, prăbușirea valorilor datorându-se probabil epuizării enzimatice a ficatului.

            Depistarea unei leziuni hepatice minime se poate face prin dozarea gama-glutamil-transpeptidazei (gGT). Valori crescute ale acestei enzime sunt descrise în toate tulburările hepato-biliare și mai ales în cursul hepatitei etanolice în care creșterea nivelului seric al gGT precede modificările tuturor celorlalte teste hepatice.

            Determinările altor enzime (LDH, OCT) nu este uzuală în clinica hepatitelor acute mai ales că acestea prezintă modificări și în afectarea altor țesuturi (mușchi, miocard, rinichi, intestin).

             3. Sindrom de retenție biliară: determinarea bilirubinemiei directe (conjugate) și totale arată valori de 1,6-2,5 mg % la bolnavii cu subicter, valori de 5-15 mg % în formele icterice și peste 20-25 mg % în formele colestatice. Creșterea concentrației serice a bilirubinemiei determină apariția în urină a pigmenților biliari (bilirubina directă trecând prin filtrul renal, în timp ce bilirubina neconjugată nu se regăsește în urină deoarece nu este solubilă).

            Formele colestatice de hepatită virală acută se însoțesc și de o creștere marcată a fosfatazei alcaline prin alterarea funcției excretoare a ficatului (valori normale 1,5-4,5 unități Bodansky).

            4. Sindromul hepatopriv:  pune în evidență scăderea capacității de sinteză a ficatului, ca o consecință a necrozei hepatice. Se cunoaște faptul că albumina, fibrinogenul, protrombina, proaccelerina sunt proteine sintetizate exclusiv de hepatocite.

            Hipoalbuminemia se întâlnește mai ales în necrozele hepatice subacute masive, în hepatitele cronice active, ciroze hepatice, fiind un ghid util în prognosticul și terapia acestor afecțiuni.

            În schimb, informațiile asupra capacității de sinteză a protrombinei, fibrinogenului și factorilor de coagulare V, VII și X prin determinarea timpilor de coagulare (timp Quick, timp de protrombină, timpul de proaccelerină și de proconvertină) orientează asupra evoluției și prognosticului imediat în formele severe, precomatoase sau comatoase.

            Prelungirea marcată a acestor timpi se întâlnește în necroza hepatică acută gravă (diferența între pacient și martori depășind 10-20 sau chiar 100 de secunde).

            O creștere moderată a timpilor de coagulare (5-10 secunde) se poate întâlni și în hepatitele B colestatice (colestaza intrahepatică prelungită impiedicând absorbția intestinală a vitaminei K) și în hepatitele cronice active sau cirozele hepatice AgHBs+ (prin existența unui deficit de sinteză hepatică a acestor proteine, paralelă cu scăderea sintezei de albumină).        

B. Diagnostic serologic

  Markeri virali și serologici utilizați în diagnosticul infecției cu VHB

*   antigene virale: AgHBs, AgHBe;

*   anticorpi specifici: anticorpi anti-HBs, anticorpi anti-HBe, anticorpi anti-HBc tip IgM, anticorpi anti-HBc totali.

C. Biologie moleculară

*   evidențierea genom-ului viral: ADN al VHB prin tehnica PCR (tehnică greu accesibilă).

4.3.DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

1. Izvorul de infecție

*   bolnavii cu hepatită B, contagioși la 1- 2 săptămâni de la infecție, până la 2-3 luni de la debutul clinic (portajul AgHBs peste 6 luni se consideră infecție cronică) ; infecțiozitatea este mai mare la cei care prezintă în sânge AgHBs, AgHBe, ADN-polimeraza.

*   bolnavii cu hepatită cronică postvirusală B (5-20% din cazuri au evoluție spre infecție cronică sau stare de purtător), bolnavii cu ciroză sau hepatom post hepatită virală B

*   infectații inaparent (75-55% din cazuri), formele atipice de boală

*   purtătorii, care pot fi: cronici, convalescenți (3-5% din bolnavi), sau aparent sănătoși

Rata portajului este mai mare la anumite categorii din populație: consumatori de droguri, hemofilici, politransfuzați, hemodializați, homosexuali, prostituate, bolnavi HIV pozitivi, la cei cu leucemii cronice, la infecțiile asociate B cu hepatita C sau D, la chinezi, africani, etc.

2.Transmiterea:

*   inoculare prin manevre sângerânde medicale sau nemedicale (droguri injectabile, tatuaje, manichiură, ras, scarificare, circumcizie)

*   inoculări oculte: obiecte de toaletă, jucării, etc. (în familii, colectivități închise)

*   sexuală, prin secreții genitale, prin sărut

*   materno-infantilă: intrauterin (hepatita B care survine în trim.III, de la gravidele purtătoare de AgHBs, mai ales dacă AgHBe este pozitiv, la care riscul transmiterii este de 70-100%), intrapartum, prin contact cu secrețiile și sângele mamei, postpartum, prin contact intim mamă-copil.

3. Receptivitate

*   generală, mare pentru infecțiile subclinice (5-10 până la  100 infecții inaparente față de un caz de boală).

4. Imunitate

*   Apariția anticorpilor anti-HBs și anti-HBe, dovedește evoluția spre vindecare

*   Titruri mare de anticorpi anti-HBc, de tip IgM și prezența AgHBs în sânge, arată o infecție persistentă, iar prezența AgHBe indică replicarea virală activă.

*   Postinfecție, durabilă; postvaccinare 10 ani.

Factorii epidemiologici favorizanți

*   aglomerația, promiscuitatea sexuală, igiena deficitară, deficiențele sistemului sanitar, riscul profesional

Profilaxie și combatere

1.   Măsuri față de izvorul de infecție

*   depistare precoce: epidemiologic, clinic, prin examene de laborator

*   izolarea cazurilor, obligatorie în spitalul de boli infecțioase;

*   declarare, nominală, lunară

*   partenerii sexuali vor fi investigați, pentru a depista un eventual portaj; vor fi vaccinați sau li se vor administra imunoglobuline specifice antihepatită B; contacții vor fi excluși de la donare timp de 6 luni

*   foștii bolnavi, vor fi dispensarizați timp de 1 an ( control la 1,3, 6, 12 luni)

2.   Măsuri față de căile de transmitere

*   dezinfecție continuă pentru obiectele bolnavului, veselă, lenjerie, salon (autoclavare, fierbere, căldură uscată, cloramină 2%, glutaraldehidă 2%) și terminală

*   respectarea tehnicii aseptice, pentru orice manevră săngerândă

*   educația sanitară, privind riscurile transmiterii infecției

3.   Măsuri față de receptivi

*   imunizarea activă cu vaccin antihepatită B, preparat pe drojdie de bere

Indicații:

*   la nou-născuți, 3 doze de 0,5 ml, la 0, 2, 6 luni, intramuscular

*   personalul medico-sanitar, studenții la medicină, hemodializații, hemofilicii, partenerii sexuali ai celor cu AgHBs pozitiv: 3 doze de 1 ml, administrate la 0,1, 6 luni.

*   vaccinarea de urgență, cu 3 doze la interval de o lună, cu rapel la 1 an, în caz de expunere accidentală și la nou-născuții din mame AgHBs pozitive, în asociere cu imunoglobuline specifice antihepatită B, în doză de 0,06ml/kg, intramuscular, la copil și 5 ml la adult.

Revaccinarea se face la 5 ani, durata protecției este de 5-10 ani.

Există persoane care nu răspund la vaccinare (non responders).

Efecte adverse posibile: reacții locale ușoare, febră.

În caz de accidente prin înțepare sau stropire se recomandă: favorizarea sângerării, spălare abundentă cu apă, minim 500 ml, aplicare de dezinfectante, timp de 5 minute sub formă de comprese sau în ploaie, cu clorhexidină 0,05%, alcool etilic 70%, iodofori 10%, glutaraldehidă 2%, apă oxigenată 3%.

*   imunizarea pasivă cu imunoglobuline specifice antihepatită B, administrate intramuscular, în doză de 5ml la adult și 0,5ml la copil