1. DEFINIȚIE
Infecția cu Neisseria meningitidis
se poate prezenta ca:
-
rinofaringite
(și purtători),
-
meningita
cerebro- spinală epidemică,
-
meningococemie
(și formă fulminantă).
2. ETIOLOGIE
Neisseria meningitidis, coc Gram negativ, gen Neisseria,
familia Neisseriaceae; este fragil în mediul extern, distrus de frig, căldură,
uscăciune.
Clasificare: 12 serogrupuri, mai frecvente fiind
A, B, C, Y, W135
3. MANIFESTĂRILE PROCESULUI
EPIDEMIOLOGIC
În
ultimii ani s-a observat un nivel relativ constant al morbidității prin
meningită bacteriană, incidența la 100.000 locuitori, în țara noastră, în
ultimii ani, fiind în jur de 1 caz la 100.000 locuitori.
Evoluția
bolii este sporadică, cu apariția de focare epidemice mai ales în colectivități
de copii preșcolari sau școlari.
Prezintă
periodicitate sezonieră de iarnă-primăvară și multianuală, cu epidemii la 5-10
ani. Grupa de vârstă cea mai afectată este de 0-10 ani , sexul masculin, dar și
adolescenții.
Cel
mai frecvent epidemiile sunt produse de grupul A.
4. DIAGNOSTIC POZITIV
4.1. DIAGNOSTIC CLINIC
Pot apare succesiv,
rapid la același bolnav, faringita, meningita, septicemia.
Meningita meningococică
Este precedată de o faringită și însoțită de bacteriemie.
Incubația, în medie
2-3 zile, poate varia între 1 și 5 zile.
Debutul este brusc, cu frison, febră, cefalee,
vărsături; la copii pot fi prezente convulsiile, de asemenea debutul se poate
face cu comă.
Perioada de stare este caracterizată prin febră înaltă,
cefalee, vărsături, fotofobie, hiperestezie cutanată. Poate fi prezentă poziția
caracteristică în "cocoș de pușcă" dată de sindromul de contractură.
Bombarea fontanelei este un semn important, dar absența lui nu infirmă
diagnosticul. Frecvent se întâlnește herpesul labial, care se poate extinde
peribucal și la nivelul feței. Afectarea sistemului nervos se face în grade variabile, cu delir, agitație
psihomotorie, somnolență, chiar comă, pareze și paralizii nesistematizate,
incontinență vezicală sau glob vezical, convulsii.
Evoluția în absența tratamentului se face spre deces în 80-90% din
cazuri, restul prezentând sechele grave.
Septicemia meningococică este o
formă acută (15-20% e formă meningoencefalitică), cu debut brusc, cu febră, frison, mialgii, artralgii sau chiar artrite
supurate, delir și comă. Există leziuni cutanate ca erupție peteșială sau
purpurică, posibil purpură necrotică cu evoluție spre gangrenă, (leziuni din
care poate fi izolat meningococul). Herpesul este frecvent. Leucocitoza e
importantă (20000-40000/mm3) și hemocultura pentru meningococ e
pozitivă.
Meningococemia fulminantă sau
sindrom Waterhouse-Friderichsen, cu debut brutal și cu deces posibil în mai
puțin de 10 ore. E caracterizat prin:
-
purpură
intensă, cu hemoragii;
-
hipotensiune
arterială și vasoconstricție cu evoluție spre stare de șoc;
-
febră
sau hipotermie;
-
CID cu
hemoragii cutanate și gastro-intestinale;
-
tablou
de miocardită cu plămân de șoc.
Decesul este frecvent în 24-36 de ore de unde importanța unei
antibioterapii precoce.
Meningococemia cronică e rară și se manifestă prin episoade
febrile repetate cu frison artralgii, peteșii, noduli purpurici.
Alte manifestări clinice în infecția meningococică:
-
pneumonia meningococică
(cu diseminare pe cale bronhogenă, nu hematogenă).
Clinic
se manifestă ca o pneumonie lobară sau segmentară. Se însoțește de bacteriemie,
diagnosticul punându-se prin examenul sputei sau prin hemoculturi.
-
pericardita, precoce purulentă, sau tardivă sanguinolentă, fără
meningococ.
-
artrita, precoce purulentă, sau în convalescență prin sensibilizare la antigenele meningococice.
Complicații și sechele
-
cloazonare,
cu hidrocefalie internă urmată de atrofia scoarței cu grave sechele psihice;
-
surditate
prezentă în 3-5% din cazuri;
-
strabism
(afectarea nervului III) sau cecitate (afectarea nervului optic);
-
sechele
psihice: cefalee, insomnii, depresie.
Sindromul de iritație meningeană
Apare ca urmare a unui proces
inflamator sau/și iritativ al meningelui, determinat de factori infecțioși (bacterii,
virusuri, fungi) sau toxici.
Clinic
se manifestă prin semne de hipertensiune intracraniană și neuroradiculită care
apar, atât în meningism, cât și in meningite. În meningite, sindromul meningean
se asociază cu modificări citologice și biochimice ale LCR, iar în meningism
sindromul de iritație meningeană este prezent concomitent cu un LCR de aspect
normal și fără modificări ale parametrilor citologici și biochimici.
Semne de hipertensiune
intracraniană:
cefalee intensă,
care nu cedează la antalgice, dar diminuă după vărsătură sau depletive;
rahialgii,
accentuate de flexia coloanei, se pot însoți de hiperestezie cutanată;
fotofobia duce la
închiderea ochilor sau la îndreptarea privirii spre zona întunecată a camerei;
vărsăturile sunt
neprecedate de greață, în jet, apar frecvent, matinal la mobilizarea bolnavului;
bombarea
fontanelei anterioare la sugar;
tulburări
vegetative vasomotorii,
transpirații profuze.
poziția
în'' cocoș de pușcă'': bolnavul stă
în decubit lateral, are capul în hiperextensie, coloana toraco-lombară
flectată, cu flexia membrelor inferioare pe torace, a coapselor pe abdomen și a
gambelor pe coapse;
redoarea
de ceafă: contractura mușchilor paravertebrali ai gâtului nu permite
flexia capului pe torace, dacă se forțează această manevră apare flexia
genunchilor (semnul Brudzinski I sau al
cefei);
semnul
Kernig I sau al trunchiului: flexia trunchiului pe abdomen
determină flexia genunchilor;
semnul
Brudzinski II sau contro-lateral: bolnavul se poziționează în decubit dorsal, se face flexia gambei pe
coapsă, urmată de extensia bruscă a genunchiului.
Acest semn
este pozitiv dacă apare flexie și la celălalt genunchi;
semnul
Kernig II sau al membrelor inferioare este pozitiv dacă flexia membrelor
inferioare pe abdomen este urmată de flexia genunchilor și apariția durerii în
mușchii posteriori ai coapselor și gambelor
semnul
trepiedului și semnul sărutului pot fi efectuate la bolnavii
cooperanți cărora li se solicită să stea în poziție șezândă. Aceasta se poate
realiza doar prin flectarea genunchilor și sprijinirea pe membrele superioare
situate posterior (semnul trepiedului).
Bolnavii cu sindrom meningean bine exprimat nu pot face flexia capului spre
genunchi și nu pot atinge genunchii cu buzele (semnul sărutului).
La sugari
și copiii mici aceste semne pot fi înlocuite cu semnul Lassage: suspendarea copilului prin susținerea corpului la
nivelul axilelor determină flexia coapselor pe bazin și a gambelor pe coapse. Dacă
se extinde un membru inferior acesta revine ca un resort în poziția descrisă
anterior. De menționat că la sugari, semnele de contractură pot fi absente,
suspiciunea diagnosticului de meningită fiind atrasă de bombarea fontanelei,
febră, vărsături și plânsul iritativ la manevre de flexie a coloanei
vertebrale.
4.2 DIAGNOSTIC DE
LABORATOR
A. Diagnostic bacteriologic constă în evidențierea meningococului în sânge și LCR.
Produse patologice: se recoltează în primul rând LCR, înainte de a se administra antibiotice
și se transportă rapid la laborator, ferit de variațiile de temperatură și
lumină. Se recomandă, de asemenea, recoltarea sângelui pentru hemocultură și a
exudatului nazofaringian.
1.Examen direct al lichidului cefalorahidian evidențiază:
aspect: tulbure sau franc purulent, cu aspect de zeamă de varză, cu
tentă gălbui-verzuie; mai rar, poate fi
opalescent sau clar;
hiper sau normotensiv, reacție Pandy intens pozitivă;
albuminorahie peste 300-500 mg%;
sediment: conține mii sau zeci de mii de elemente celulare, cu
predominanța de 95-100% a neutrofilelor (majoritatea sunt morfologic intacte,
dar pe măsura evoluției bolii, acestea apar ca umbre nucleare);
glicorahie mult scăzută, prin consum de către flora bacteriană aerobă;
clorurorahie scăzută;
pH acid prin acumularea de acid piruvic și lactic.
Sedimentul obținut prin centrifugarea
lichidului cefalorahidian permite vizualizarea germenilor în circa 60% din
cazurile manifeste clinic, pe frotiuri colorate Gram. Examinarea microscopică
relevă polimorfonucleare și prezența cocilor gram negativi caracteristici
(reniformi, în diplo cu concavitățile față în față) situați frecvent
intracelular și extracelular. Prezența leucocitelor în număr mare pledează
pentru un prognostic favorabil.
Morfologia caracteristică se poate modifica
în cazurile care au primit deja un tratament cu Penicilină G, germenii având
dimensiuni sporite și uneori ridicând dificultăți de diagnostic.
Aspectul de neisserie, coroborat cu datele
clinice, permite de cele mai multe ori diagnosticul de meningococ, dar
confirmarea trebuie obținută prin culturi
(urmate de serotipare) sau prin teste imune (latex și coaglutinarea
LCR cu antiseruri specifice pentru cât mai multe serotipuri de meningococ- A,
C, Y, W 135 și B).
2. Izolarea
Sedimentul din LCR se însămânțează pe medii de cultură
îmbogățite, cum sunt geloza-chocolat, mediul Muller-Hinton sau mediul de tip
HYL selectiv (cu adaus de antibiotice).
Exudatul nazofaringian se însămânțează imediat după recoltare
pe mediul Muller-Hinton sau mediu de tip HYL, cu adaus de antibiotice
(lincomicină, colimicină) pentru inhibarea altor specii microbiene existente în
exudat. Etapele de identificare se
desfășoară identic cu cele de la LCR.
Sângele pentru hemocultură se însămânțează direct
pe medii de cultură lichide (bulion glucozat 2% respectând proporția de 5 %
sânge). Examinările se fac zilnic timp de 5-7 zile prin subculturi și
identificări ca la LCR.
3. Identificarea se bazează pe aspectul morfologic pe frotiuri colorate Gram și prin
testul oxidazei care este pozitiv.
B. Diagnostic serologic constă în decelarea în sânge a antigenelor
specifice.
C. Teste de laborator nespecifice
sindrom inflamator: VSH mult crescut, leucocitoză, neutrofilie;
hiperglicemie tranzitorie;
hiperazotemie, și
acidoză metabolică sau mixtă.
4.3. DATE
EPIDEMIOLOGICE
Factorii epidemiologici
principali
1. Izvorul de
infecție
bolnavul cu meningită, contagios
prin secreții nazofaringiene la sfârșitul perioadei de incubație, în perioada
de stare și uneori în convalescență (administrarea tratamentului antibiotic
scurtează perioada de contagiozitate la 1-2 zile);
bolnavul cu rinofaringită meningococică;
infectații inaparent sau cu
forme clinice atipice 1000 de forme inaparente la 1 caz clinic manifest;
purtătorii nazali sau faringieni de
meningococ, care sunt în medie de 20% din populație, iar în epidemii pot ajunge
până la 90%; portajul este tranzitor, de la1-2 săptămâni până la 3 luni, rar
mai mult.
Indicele
de contagiozitate este mare, dar virulența este scăzută.
2. Transmiterea
aeriană, prin
picături;
prin obiecte contaminate
(excepțional).
3. Receptivitatea
generală, mai
mare la copii, scade cu vârsta;
4. Imunitatea
specifică de grup, durabilă;
transplacentară, până
la 6 luni;
postvaccinală, 2 ani.
Factorii epidemiologici
secundari
naturali de mediu:
anotimpul rece;
economico-sociali:
aglomerația, colectivitățile;
individuali: vârsta,
deficite de componente ale complementului, C3, C6, C8, IgA locală, afecțiuni intercurente.
Profilaxie
și combatere
1. Măsuri față de
izvorul de infecție
depistare: epidemiologic, clinic, laborator;
declarare: nominală, lunară;
Cazul
va fi anunțat la 24 de ore de la depistare.
izolare: obligatorie în spital,
externarea după examen bacteriologic
Contacții, vor fi supravegheați clinic timp de10 zile.
Chimioprofilaxia cu Penicilină V, timp de 7 zile (doza în funcție de vârstă),
sau cu Rifampicină 10mg/kg, 3 zile, sau la adulți Ciprofloxacin, în doză de
750mg, timp de 5 zile, se aplică în familii, sau în colectivități de
preșcolari. Controlul bacteriologic se face numai în colectivități închise cu
număr mare de copii.
În colectivitățile de copii, în care au apărut cazuri se
face triaj epidemiologic zilnic, pe perioada incubației maxime de la apariția
ultimului caz, educația sanitară a copiilor și a angajaților privind
modalitățile de transmitere și curățenie, aerisire, zilnic.
Purtătorii depistați în focar, vor fi tratați
timp de 7-10 zile cu Penicilină V.
aerisire, curățenie, dezinfecție
obișnuită
3. Măsuri față de
receptivi
imunizare activă cu vaccin antimeningococic monovalent sau polivalent (A,
C, Y, W), care se poate administra intradermic sau subcutanat, după vârsta de 3
luni (pentru grupul A), oferind protecție de 95-100%;
profilaxie
cu penicilină în colectivități de preșcolari;
dacă
portajul în colectivitate depășește 20% - semnal de alarmă.
4. TRATAMENT
Tratamentul
trebuie instituit extrem de urgent, la 30 minute, de la internare și de la
efectuarea puncției lombare.
De
precocitatea diagnosticului și corectitudinea terapiei depinde prognosticul
bolnavului.
Este
important să nu se înceapă terapia antibiotică în teren, deoarece aceasta
induce modificări ale LCR care pretează la confuzie cu meningitele virale, și
deci la întârzierea diagnosticului.
Tratamentul etiotrop constă în
administrarea de antibiotice timp de 7-10 zile:
Penicilină: 8-12 milioane unități
la adult și 2-400.000 UI/kg c/zi la copil;
Ampicilina: 8-12 g/zi la adult, sau 250-300 mg/kg c /zi
la copil;
Cloramfenicol: 3g/zi la adult sau
50-75 mg /kgc/zi la copil;
Cefalosporine generația a III a :
2-3 g/zi la adult sau 80-100 mg/kgc/zi la copil.
De
menționat creșterea rezistenței meningococului la penicilină, motiv pentru care
se folosește tot mai frecvent dubla terapie: penicilină+cloramfenicol, sau
ampicilină+cloramfenicol, sau celolosporine+cloramfenicol.
Tratamentul patogenetic
depleție cu glucoză hipertonă,
Manitol;
antiinflamatorii steroidiene:
hemisuccinat de hidrocortizon 300-500mg/zi la adult;
antiinflamatorii nesteroidiene:
aspirină, ibuprofen;
anticonvulsivante: diazepam,
fenobarbital;
vitamine de grup B;
piracetam.