MENINGITA MENINGOCOCICĂ

1. DEFINIȚIE

Infecția cu Neisseria meningitidis se poate prezenta ca:

-          rinofaringite (și purtători),

-          meningita cerebro- spinală epidemică,

-          meningococemie (și formă fulminantă).

2. ETIOLOGIE

*   Neisseria meningitidis, coc Gram negativ, gen Neisseria, familia Neisseriaceae; este fragil în mediul extern, distrus de frig, căldură, uscăciune.

*   Clasificare: 12 serogrupuri, mai frecvente fiind A, B, C, Y, W135

3. MANIFESTĂRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

În ultimii ani s-a observat un nivel relativ constant al morbidității prin meningită bacteriană, incidența la 100.000 locuitori, în țara noastră, în ultimii ani, fiind în jur de 1 caz la 100.000 locuitori.

Evoluția bolii este sporadică, cu apariția de focare epidemice mai ales în colectivități de copii preșcolari sau școlari.

Prezintă periodicitate sezonieră de iarnă-primăvară și multianuală, cu epidemii la 5-10 ani. Grupa de vârstă cea mai afectată este de 0-10 ani , sexul masculin, dar și adolescenții.

Cel mai frecvent epidemiile sunt produse de grupul A.

4. DIAGNOSTIC POZITIV

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

            Pot apare succesiv, rapid la același bolnav, faringita, meningita, septicemia.

Meningita meningococică

Este precedată de o faringită și însoțită de bacteriemie.

*   Incubația, în medie 2-3 zile, poate varia între 1 și 5 zile.

*   Debutul este brusc, cu frison, febră, cefalee, vărsături; la copii pot fi prezente convulsiile, de asemenea debutul se poate face cu comă.

*   Perioada de stare este caracterizată prin febră înaltă, cefalee, vărsături, fotofobie, hiperestezie cutanată. Poate fi prezentă poziția caracteristică în "cocoș de pușcă" dată de sindromul de contractură. Bombarea fontanelei este un semn important, dar absența lui nu infirmă diagnosticul. Frecvent se întâlnește herpesul labial, care se poate extinde peribucal și la nivelul feței. Afectarea sistemului nervos se  face în grade variabile, cu delir, agitație psihomotorie, somnolență, chiar comă, pareze și paralizii nesistematizate, incontinență vezicală sau glob vezical, convulsii.

            Evoluția în absența tratamentului se face spre deces în 80-90% din cazuri, restul prezentând sechele grave.

            Septicemia meningococică este o formă acută (15-20% e formă meningoencefalitică), cu debut brusc, cu febră, frison, mialgii, artralgii sau chiar artrite supurate, delir și comă. Există leziuni cutanate ca erupție peteșială sau purpurică, posibil purpură necrotică cu evoluție spre gangrenă, (leziuni din care poate fi izolat meningococul). Herpesul este frecvent. Leucocitoza e importantă (20000-40000/mm3) și hemocultura pentru meningococ e pozitivă.

            Meningococemia fulminantă sau sindrom Waterhouse-Friderichsen, cu debut brutal și cu deces posibil în mai puțin de 10 ore. E caracterizat prin:

-          purpură intensă, cu hemoragii;

-          hipotensiune arterială și vasoconstricție cu evoluție spre stare de șoc;

-          febră sau hipotermie;

-          CID cu hemoragii cutanate și gastro-intestinale;

-          tablou de miocardită cu plămân de șoc.

Decesul este frecvent în 24-36 de ore de unde importanța unei antibioterapii precoce.

            Meningococemia cronică e rară și se manifestă prin episoade febrile repetate cu frison artralgii, peteșii, noduli purpurici.

            Alte manifestări clinice în infecția meningococică:

-          pneumonia meningococică  (cu diseminare pe cale bronhogenă, nu hematogenă).

                  Clinic se manifestă ca o pneumonie lobară sau segmentară. Se însoțește de bacteriemie, diagnosticul punându-se prin examenul sputei sau prin hemoculturi.

-          pericardita, precoce – purulentă, sau tardiv㠖 sanguinolentă, fără meningococ.

-          artrita, precoce – purulentă, sau în convalescență prin sensibilizare la antigenele meningococice.

Complicații și sechele

-          cloazonare, cu hidrocefalie internă urmată de atrofia scoarței cu grave sechele psihice;

-          surditate prezentă în 3-5% din cazuri;

-          strabism (afectarea nervului III) sau cecitate (afectarea nervului optic);

-          sechele psihice: cefalee, insomnii, depresie.

Sindromul de iritație meningeană           

            Apare ca urmare a unui proces inflamator sau/și iritativ al meningelui, determinat de factori infecțioși (bacterii, virusuri, fungi) sau toxici.

Clinic se manifestă prin semne de hipertensiune intracraniană și neuroradiculită care apar, atât în meningism, cât și in meningite. În meningite, sindromul meningean se asociază cu modificări citologice și biochimice ale LCR, iar în meningism sindromul de iritație meningeană este prezent concomitent cu un LCR de aspect normal și fără modificări ale parametrilor citologici și biochimici.

Semne de hipertensiune intracraniană:

*   cefalee intensă, care nu cedează la antalgice, dar diminuă după vărsătură sau depletive;

*   rahialgii, accentuate de flexia coloanei, se pot însoți de hiperestezie cutanată;

*   fotofobia duce la închiderea ochilor sau la îndreptarea privirii spre zona întunecată a camerei;

*   vărsăturile sunt neprecedate de greață, în jet, apar frecvent, matinal  la mobilizarea bolnavului;

*   bombarea fontanelei anterioare la sugar;

*   tulburări vegetative vasomotorii, transpirații profuze.

Sindromul de contractură:

*   poziția în'' cocoș de pușcă'':  bolnavul stă în decubit lateral, are capul în hiperextensie, coloana toraco-lombară flectată, cu flexia membrelor inferioare pe torace, a coapselor pe abdomen și a gambelor pe coapse;

*   redoarea de ceafă: contractura mușchilor paravertebrali ai gâtului nu permite flexia capului pe torace, dacă se forțează această manevră apare flexia genunchilor (semnul Brudzinski I sau al cefei);

*   semnul Kernig I sau al trunchiului: flexia trunchiului pe abdomen determină flexia genunchilor;

*   semnul Brudzinski II sau contro-lateral: bolnavul se poziționează  în decubit dorsal, se face flexia gambei pe coapsă, urmată de extensia bruscă a genunchiului.

Acest semn este pozitiv dacă apare flexie și la celălalt genunchi;

*   semnul Kernig II sau al membrelor inferioare este pozitiv dacă flexia membrelor inferioare pe abdomen este urmată de flexia genunchilor și apariția durerii în mușchii posteriori ai coapselor și gambelor

*   semnul trepiedului și semnul sărutului pot fi efectuate la bolnavii cooperanți cărora li se solicită să stea în poziție șezândă. Aceasta se poate realiza doar prin flectarea genunchilor și sprijinirea pe membrele superioare situate posterior (semnul trepiedului). Bolnavii cu sindrom meningean bine exprimat nu pot face flexia capului spre genunchi și nu pot atinge genunchii cu buzele (semnul sărutului).

La sugari și copiii mici aceste semne pot fi înlocuite cu semnul Lassage: suspendarea copilului prin susținerea corpului la nivelul axilelor determină flexia coapselor pe bazin și a gambelor pe coapse. Dacă se extinde un membru inferior acesta revine ca un resort în poziția descrisă anterior. De menționat că la sugari, semnele de contractură pot fi absente, suspiciunea diagnosticului de meningită fiind atrasă de bombarea fontanelei, febră, vărsături și plânsul iritativ la manevre de flexie a coloanei vertebrale.

4.2 DIAGNOSTIC DE LABORATOR

A. Diagnostic bacteriologic constă în evidențierea meningococului în sânge și LCR.

Produse patologice: se recoltează în primul rând LCR, înainte de a se administra antibiotice și se transportă rapid la laborator, ferit de variațiile de temperatură și lumină. Se recomandă, de asemenea, recoltarea sângelui pentru hemocultură și a exudatului nazofaringian.

1.Examen direct al lichidului cefalorahidian evidențiază:

*   aspect: tulbure sau franc purulent, cu aspect de zeamă de varză, cu tentă gălbui-verzuie;  mai rar, poate fi opalescent sau clar;

*   hiper sau normotensiv, reacție Pandy intens pozitivă;

*   albuminorahie peste 300-500 mg%;

*   sediment: conține mii sau zeci de mii de elemente celulare, cu predominanța de 95-100% a neutrofilelor (majoritatea sunt morfologic intacte, dar pe măsura evoluției bolii, acestea apar ca ‘’umbre nucleare’’);

*   glicorahie mult scăzută, prin consum de către flora bacteriană aerobă;

*   clorurorahie scăzută;

*   pH acid prin acumularea de acid piruvic și lactic.

Sedimentul obținut prin centrifugarea lichidului cefalorahidian permite vizualizarea germenilor în circa 60% din cazurile manifeste clinic, pe frotiuri colorate Gram. Examinarea microscopică relevă polimorfonucleare și prezența cocilor gram negativi caracteristici (reniformi, în diplo cu concavitățile față în față) situați frecvent intracelular și extracelular. Prezența leucocitelor în număr mare pledează pentru  un prognostic favorabil.

Morfologia caracteristică se poate modifica în cazurile care au primit deja un tratament cu Penicilină G, germenii având dimensiuni sporite și uneori ridicând dificultăți de diagnostic.

Aspectul de neisserie, coroborat cu datele clinice, permite de cele mai multe ori diagnosticul de meningococ, dar confirmarea trebuie obținută prin culturi  (urmate de serotipare)  sau prin teste imune (latex și coaglutinarea LCR cu antiseruri specifice pentru cât mai multe serotipuri de meningococ- A, C, Y, W 135 și B).

2. Izolarea

*   Sedimentul din LCR se însămânțează pe medii de cultură îmbogățite, cum sunt geloza-chocolat, mediul Muller-Hinton sau mediul de tip HYL selectiv (cu adaus de antibiotice).

*   Exudatul nazofaringian se însămânțează imediat după recoltare pe mediul Muller-Hinton sau mediu de tip HYL, cu adaus de antibiotice (lincomicină, colimicină) pentru inhibarea altor specii microbiene existente în exudat.  Etapele de identificare se desfășoară identic cu cele de la LCR.

*   Sângele pentru hemocultură se însămânțează direct pe medii de cultură lichide (bulion glucozat 2% respectând proporția de 5 % sânge). Examinările se fac zilnic timp de 5-7 zile prin subculturi și identificări ca la LCR.

3. Identificarea se bazează pe aspectul morfologic pe frotiuri colorate Gram și prin testul oxidazei care este pozitiv.

B. Diagnostic serologic constă în decelarea în sânge a  antigenelor specifice.

C. Teste de laborator nespecifice

*   sindrom inflamator: VSH mult crescut, leucocitoză, neutrofilie;

*   hiperglicemie tranzitorie;

*   hiperazotemie, și

*   acidoză metabolică sau mixtă.

4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

1.       Izvorul de infecție

*   bolnavul cu meningită, contagios prin secreții nazofaringiene la sfârșitul perioadei de incubație, în perioada de stare și uneori în convalescență (administrarea tratamentului antibiotic scurtează perioada de contagiozitate la 1-2 zile);

*   bolnavul cu rinofaringită meningococică;

*   infectații inaparent sau cu forme clinice atipice – 1000 de forme inaparente la 1 caz clinic manifest;

*   purtătorii nazali sau faringieni de meningococ, care sunt în medie de 20% din populație, iar în epidemii pot ajunge până la 90%; portajul este tranzitor, de la1-2 săptămâni până la 3 luni, rar mai mult.

Indicele de contagiozitate este mare, dar virulența este scăzută.

2.       Transmiterea

*   aeriană, prin picături;

*   prin obiecte contaminate (excepțional).

3.       Receptivitatea

*   generală, mai mare la copii, scade cu vârsta;

4.       Imunitatea

*   specifică de grup, durabilă;

*   transplacentară, până la 6 luni;

*   postvaccinală, 2 ani.

Factorii epidemiologici secundari

*   naturali de mediu: anotimpul rece;

*   economico-sociali: aglomerația, colectivitățile;

*   individuali: vârsta,  deficite de componente ale complementului, C3, C6, C8, IgA locală, afecțiuni intercurente.

Profilaxie și combatere

1. Măsuri față de izvorul de infecție

*   depistare: epidemiologic, clinic, laborator;

*   declarare: nominală, lunară;

Cazul va fi anunțat la 24 de ore de la depistare.

*   izolare: obligatorie în spital,  externarea după examen bacteriologic

Contacții, vor fi supravegheați clinic timp de10 zile. Chimioprofilaxia cu Penicilină V, timp de 7 zile (doza în funcție de vârstă), sau cu Rifampicină 10mg/kg, 3 zile, sau la adulți Ciprofloxacin, în doză de 750mg, timp de 5 zile, se aplică în familii, sau în colectivități de preșcolari. Controlul bacteriologic se face numai în colectivități închise cu număr mare de copii.

În colectivitățile de copii, în care au apărut cazuri se face triaj epidemiologic zilnic, pe perioada incubației maxime de la apariția ultimului caz, educația sanitară a copiilor și a angajaților privind modalitățile de transmitere și curățenie, aerisire, zilnic.

Purtătorii depistați în focar, vor fi tratați timp de 7-10 zile cu Penicilină V.

2. Măsuri față de căile de transmitere

*   aerisire, curățenie, dezinfecție obișnuită

3. Măsuri față de receptivi

*   imunizare activă cu vaccin antimeningococic monovalent sau polivalent (A, C, Y, W), care se poate administra intradermic sau subcutanat, după vârsta de 3 luni (pentru grupul A), oferind protecție de 95-100%;

*   profilaxie cu penicilină în colectivități de preșcolari;

*   dacă portajul în colectivitate depășește 20% - semnal de alarmă.

4.   TRATAMENT

Tratamentul trebuie instituit extrem de urgent, la 30 minute, de la internare și de la efectuarea puncției lombare.

De precocitatea diagnosticului și corectitudinea terapiei depinde prognosticul bolnavului.

Este important să nu se înceapă terapia antibiotică în teren, deoarece aceasta induce modificări ale LCR care pretează la confuzie cu meningitele virale, și deci la întârzierea diagnosticului.

Tratamentul etiotrop constă în administrarea de antibiotice timp de 7-10 zile:

*   Penicilină: 8-12 milioane unități la adult și 2-400.000 UI/kg c/zi la copil;

*   Ampicilina:  8-12 g/zi la adult, sau 250-300 mg/kg c /zi la copil;

*   Cloramfenicol: 3g/zi la adult sau 50-75 mg /kgc/zi la copil;

*   Cefalosporine generația a III a : 2-3 g/zi la adult sau 80-100 mg/kgc/zi la copil.

De menționat creșterea rezistenței meningococului la penicilină, motiv pentru care se folosește tot mai frecvent dubla terapie: penicilină+cloramfenicol, sau ampicilină+cloramfenicol, sau celolosporine+cloramfenicol.

Tratamentul patogenetic

*   depleție cu glucoză hipertonă, Manitol;

*   antiinflamatorii steroidiene: hemisuccinat de hidrocortizon 300-500mg/zi la adult;

*   antiinflamatorii nesteroidiene: aspirină, ibuprofen;

*   anticonvulsivante: diazepam, fenobarbital;

*   vitamine de grup B;

*   piracetam.