MONONUCLEOZA INFECȚIOASĂ

(febră ganglionară, boala sărutului)

1. DEFINIȚIE

            Este o boală infecto-contagioasă acută determinată de virusul Ebstein Barr, caracterizată clinic prin febră neregulată, angină, adenopatie, hepato-splenomegalie, leucocitoză cu predominanță mononucleară, în parte atipice.

1.   ETIOLOGIE

*   virusul Ebstein-Barr, din familia Herpesviridae

3. MANIFESTĂRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Afecțiunea apare frecvent, peste 90% din populația adultă având anticorpi pentru infecția cu virusul Ebstein-Barr. Cele mai multe infecții sunt inaparente, boala apărând mai frecvent la adolescenți și adulții tineri.

4. DIAGNOSTIC POZITIV

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

Mononucleoza infecțioasă are un tablou clinic polimorf, uneori cu predominanță unuia sau altuia din simptome, alteori îmbracă o formă monosindromică.

*    Incubația: 4-6 săptămâni (30-50 de zile).

*   Debutul este brusc sau gradat, cu cefalee, febră, frison, anorexie, astenie. În forma completă sunt prezente angina și adenopatia.

*   Perioada de stare este caracterizată prin:

            - febră 39-40°C care persistă până la 10-14 zile, mai scăzută la copil, mai înaltă și mai prelungită la adolescent;

            -angina, prezentă in 80 % din cazuri, cu amigdale hipertrofice, congestionate, frecvent cu exudat bogat, confluent, asemănător falselor membrane și care se însoțește de durere la deglutiție și halenă. Între ziua 3-7 este prezent un enantem cu picheteu hemoragic pe palat și pe frâul limbii în circa 25 % din cazuri;

            -adenopatia prezentă în 100 % din cazuri, cu ganglioni hipertrofiați, de dimensiuni variabile, cu senzație de tensiune dureroasă, fermi, duri la palpare, fără tendintă la supurație. Pot fi afectate toate grupele ganglionare (cel mai frecvent ganglionii cervicali). Limfadenopatia poate persista câteva săptămâni;

            -splenomegalia moderată, prezentă în 70-80 % din cazuri, atinge dimensiunile maxime la începutul săptămânii a doua, regresând în următoarele 7-10 zile;

            -hepatomegalia relativ frecventă, e diagnosticată mai ales prin teste de laborator. În 8-18 % din cazuri afectarea hepatică e cu icter; creșterea TGP s-a evidențiat după a doua săptămână de boală, iar tulburările hepatice dispar în câteva săptămâni (nu s-a demonstrat cronicizarea hepatitei mononucleozice);

            -edem palpebral în peste 1/3 din cazuri;

            -erupția rujeoliformă, rubeoliformă sau scarlatiniformă, uneori peteșială, poate fi indusă prin administrarea de ampicilină sau amoxicilină;

            -afectare pulmonară cu tuse uscată, paroxistică ce însoțește o pneumonie interstițială mononucleozică (cu sau fără reacție pleurală);

            -afectare cardiacă (6%) cu modificări ECG ușoare (alungirea PR, ST sub/supradenivelat);

            -afectare renală (6%) cu albuminurie și hematurie uneori persistente.

Evoluție

            Febra scade în 2-3 săptămâni, concomitent cu remisia anginei și ameliorarea stării generale. Persistă adenopatia și modificările hematologice. În 1-2 % din cazuri, evoluția se poate face cu recăderi.

4.2. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR, este esențial.

            Produse patologice: sânge.

            A. Diagnostic hematologic

*   leucocitoză (10000-20000 leucocite/mm3 în a doua și a treia săptămână de boală); ocazional numărul leucocitelor poate fi >50 000, ceea ce sugerează o reacție leucemoidă,

*   limfocitoză absolută (>4500/mm3 sau >50%),

*   neutropenia relativă și,

*   apariția în periferie a celulelor ''albastre'' (limfocite T reactive), pot fi prezente în fazele timpurii ale bolii.

            B. Diagnostic serologic

1. Evidențierea titrurilor variabile de  anticorpi heterofili prin testul Paul-Bunell-Hăngănuțiu (reacție de hemaglutinare) se face diferențiat în funcție de durata bolii, astfel:

*   în prima săptămână a bolii anticorpii sunt decelați în proporție de 40 %,

*   în a doua săptămână a bolii anticorpii apar în proporție de 60 %, iar

*   în a treia săptămână a bolii anticorpii sunt decelați în proporție de 80-90 %.

            Testul se pozitivează la sfârșitul primei săptămâni de boală și persistă luni de zile (3-6 luni, uneori chiar 1 an).

            Reacții fals negative pot apare  la copiii cu vârsta mai mică de 5 ani (până la 50 % din cazuri) și la o parte din adulți, situații în care testul trebuie repetat în caz de suspiciune clinică.

            Reacții fals pozitive pot apare la rubeolă, hepatită, alte infecții virale, precum și în cazul limfoamelor.

2. Decelarea anticorpilor specifici față de antigenele virale (antigene capsidale VCA, antigene timpurii EA, antigen nuclear EBNA) prin tehnica ELISA, confirmă diagnosticul de boală.

            Determinarea anticorpilor specifici este utilă în cazul adulților care nu prezintă anticorpi heterofili, în cazul copiilor mici care, au rareori un răspuns slab al anticorpilor heterofili, precum și în cazul unui pacient cu sindrom mononucleozic atipic.

*   anticorpii IgM anti-antigen viral capsidal (IgM-VCA) apar în infecția recentă, în perioada de stare  și persistă  în ser 1-2 luni;

*   anticorpii IgG anti-antigen viral capsidal (IgG-VCA) apar devreme, parțial, în faza de stare a unei infecții recente, și persistă în ser toată viața. Un titru semnificativ crescut, la o singură determinare, indică doar infecția cu virusul Ebstein-Barr, neputând preciza momentul infectant (infecție  recentă sau cronică).

*   anticorpii anti-antigene virale timpurii pot fi detectați în proporție de 70% la pacienții cu infecție acută; acești anticorpi sunt absenți în infecția cronică,

*   anticorpii față de antigenele nucleare (EBNA) apar în decursul primelor 3-4 săptămâni de boală și sunt prezenți în ser toată viața. Prezența anticorpilor IgM-EBNA și a anticorpilor IgM-VCA în ser indică infecția recentă.

            Criterii de diagnostic serologic pentru o infecție recentă cu virus Ebstein -Barr:

1. prezența anticorpilor IgM-VCA;

2. decelarea de titruri crescute pentru anticorpii IgG-VCA, (>1/320),

3. decelarea anticorpilor anti-EA în titruri >1/10,

4. absența anticorpilor IgG- EBNA.

            Prezența în serul recoltat în perioada de convalescență (la 6-8 săptămâni de la debutul clinic al bolii) a anticorpilor IgG anti-EBNA și absența anticorpilor IgM-VCA, confirmă diagnosticul de infecție recentă.

C. Izolarea și cultivarea virusului în culturi de celule nu sunt realizabile. Virusul poate fi evidențiat prin PCR și imunofluorescență.        

4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

1.   Izvorul de infecție

*   bolnavul cu formă tipică sau atipică de mononucleoză infecțioasă,

*   infectații inaparent.

2. Transmiterea

*   aeriană, prin picături;

*   direct, prin sărut;

*   prin obiecte contaminate recent cu secreții;

*   prin transfuzii, rar.

3.   Receptivitate

*   generală, crescută pentru formele inaparente

4.   Imunitate

*   virusul poate persista în stare de latență în organismul uman, producând sindroame limfoproliferative.

Profilaxie și combatere

1. Măsuri față de izvorul de infecție

*   izolarea cazurilor grave în spital,

*   raportare numerică, periodică.

2. Măsuri față de căile de transmitere

*   se recomandă păstrarea igienei corespunzătoare individuale și colective.

3. Măsuri față de receptivi

*   nu există un vaccin eficient împotriva acestei infecții.

5. TRATAMENT

*   izolare, repaus 10-14 zile;

*   tratament simptomatic;

*   tratament patogenic în funcție de organul cel mai afectat;

*   tratamentul suprainfecțiilor bacteriene;

*   corticoterapie – la cazurile cu leziuni de autoimunitate (purpură, anemie hemolitică, neutropenie) sau în caz de hepatită sever㠖 dar nu mai mult de 5-7 zile.