POLIOMIELITA

1. DEFINIȚIE

            Poliomielita este o boală infecto-contagioasă sistemică ce afectează primordial sistemul nervos central și determină uneori paralizii. Tabloul clinic poate varia de la manifestări nespecifice respiratorii sau digestive, până la îmbolnăviri severe, encefalite sau menigoencefalite cu paralizii și tulburări respiratorii.

Frecvența manifestărilor severe este de 1 caz de paralizie la 200 de infecții subclinice.

2. ETIOLOGIE

*   virusurile poliomielitice, tip 1, 2, 3, familia Picornaviridae, gen Enterovirus

*   sunt rezistente la alcool, detergenți cationici (Bromocet), frig (la –700C, rezistă nelimitat)

*   sunt sensibile la: agenți oxidanți, căldură, UV, clorinare.                         


Clasificare OMS a PAF (paralizia acută flască):

           

3. MANIFESTĂRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

În țara noastră nu s-a mai înregistrat nici un caz de poliomielită cu virus sălbatic  ci doar cu cel vaccinal, incidența acesteia fiind de 0,03/100.000 locuitori.

4. DIAGNOSTIC POZITIV

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

*   Incubația: în medie 7-14 zile; poate varia între 3 și 21 de zile.

*   Prodromul sau boala minoră, care durează 2-4 zile și e caracterizată prin febră, semne catarale respiratorii (coriză, faringită), dureri musculare ("gripa de vară"), sindrom digestiv cu anorexie, greață, vărsături, dureri abdominale, afectare nervoasă cu cefalee, iritabilitate, insomnie sau somnolență.

Infecția se poate opri la acest stadiu (forme abortive). În 5-10 % din cazuri, mai frecvent la copii, lipsește prodromul, poliomielita începând cu "paraliziile de dimineață" (forme decapitate).

*   Perioada de latență: 2-4 zile

*   Perioada de stare sau boala majoră ce se caracterizează prin febră înaltă și fenomene nervoase încadrate într-un stadiu preparalitic și un stadiu paralitic.

Stadiul preparalitic care durează între câteva ore până la 5 zile și se manifestă prin febră, cefalee, indispoziție, iritabilitate, nevralgii, mialgii, parestezii, hiperestezie cutanată. Pot fi prezente fasciculații cutanate; există o stare de adinamie cu scăderea forței musculare segmentare și a rezistenței la mișcările pasive, "inerția cefei". Reflexele cutanate pot să dispară, iar reflexele osteotendinoase sunt modificate (hiper sau hipo- reactivitate). Conștiența este păstrată (nu în encefalita polio). Este prezent sindromul meningean.

Stadiul paralitic în care se menține sindromul meningean, concomitent cu instalarea unor paralizii flasce, hipotone, cu reducerea până la abolire a ROT care sunt asimetrice, inegale și predomină la rădăcinile membrelor. De asemenea, apar tulburări neurovegetative ca transpirații abundente, răcirea membrelor, pareză vezicală cu retenție de urină însoțite de durere care nu cedează la antalgice ci la comprese calde, și care duce la poziții antalgice sau la schimbări frecvente ale poziției. Mai sunt prezente spasme musculare în mușchii antagoniști celor paralizați (contractură reflexă și exagerată prin leziuni de ganglio-radiculită), incoordonare psihomotorie, mișcări paradoxale, atitudini vicioase, deformante. Conștiența este  păstrată, dar bolnavul este anxios și suferă de insomnie. Afectarea cardiovasculară se manifestă prin tahicardie, extrasistolie, dureri precordiale și modificări ECG de miocardită.

*   Perioada de retrocedare a paraliziilor și de recuperare începe după 10-14 zile de la debutul bolii majore și durează luni până la 1-2 ani; se încheie cu vindecare sau cu sechele definitive. Retrocedarea paraliziilor se face în ordine inversă apariției lor; mușchii de la nivelul extremităților își revin mai repede decât cei de la nivelul rădăcinilor membrelor. Recuperarea este maximă în primele 3 luni.

*   Perioada de sechele cu paralizii definitive, atrofii musculare, deformații, tulburări trofice ca: picior varus ecvin, valgus, deformații ale coloanei și ale bazinului. Tulburările trofice, duc la scurtarea membrului la copii în creștere; se manifestă prin tegument subțire, atrofiat, palid, rece, cu tulburări sudorale și edem. După 10-20 de ani de la boala acută se poate instala un sindrom post poliomielitic de atrofie musculară progresivă.

4. 2. DIAGNOSTIC DE LABORATOR

           Produsele patologice: exudat faringian sau preferabil lichid de spălătură nasofaringiană recoltat steril, fecale (deoarece excreția de virus poate fi intermitentă, recoltarea materiilor fecale se repetă în cazul unui rezultat inițial negativ), sânge, lichidul cefalorahidian.

          Recoltarea acestora se face la internarea bolnavului cu suspiciune de poliomielită și se repetă examenul serologic la 2 săptămâni de la internare.

         Transportul probelor la laboratorul de referință se face cât mai rapid într-un container cu gheață.

A. Examenul LCR este important, dar modificările constatate nu sunt caracteristice, deoarece pot să apară și în alte meningite virale (LCR clar, ușor hipertensiv; citologie: 5-6-100 elemente/mm3, inițial domină PMN, apoi limfocitele în proporție mai mare de 80 %; albuminorahie ușor crescută, inițial disociație cito-albuminoasă, apoi disociație albumino-citologică).

B. Diagnosticul specific este un diagnostic de certitudine și constă în:

1. Cultivarea se realizează pe culturi celulare specifice umane sau simiene, deoarece doar celulele primatelor prezintă receptori specifici pentru enterovirusurile umane. Efectul citopatic este de tip litic.

Identificarea virusului  se realizează prin teste de seroneutralizare, folosind seruri standard hiperimune ce conțin anticorpi specifici de tip.

Boala experimentală la animalele de laborator este posibilă prin inocularea intramedulară, intracerebrală sau prin administrarea orală la unele specii de maimuțe (cimpanzeu, Macaccus rhesus). Se observă apariția de paralizii flasce și răspuns imun umoral specific.

          2. Diagnosticul serologic se bazează pe testarea în dinamică, pe seruri pereche, a anticorpilor specifici de tip, prin reacții de seroneutralizare, fixare a complementului și ELISA. O creștere de patru ori a titrului de anticorpi, constatată la cele două determinări, este sugestivă pentru diagnosticul de boală actuală.

Pe de altă parte descoperirea la bolnav a anticorpilor protectori la prima determinare ne obligă la considerarea implicării altor virusuri paralitogene (celelalte grupuri de enterovirusuri).

Pentru clinician, diagnosticul trebuie să fie prezumtiv-‘’neuroviroză paralitică, probabil poliomielit㒒.

Confirmarea etiologică se face de o comisie ministerială care ia în considerare toate elementele de diagnostic.

3. Biologie moleculară

Diagnosticul este posibil prin detectarea antigenelor virale prin teste de hibridizare sau de amplificare genomică (PCR).

4. Testul de diferențiere a tulpinilor sălbatice de cele vaccinale (van Wezel și migrația oligonucleotidelor).

4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

1.Izvorul de infecție

*   bolnavul (forme paralitice, fruste, abortive)

*   infectații inaparent

Contagiozitate - maximă la sfârșitul perioadei de incubație (2-5 zile) prin secreții nazo-faringiene și materii fecale. Durata de eliminare a virusului este de aproximativ 5-10 zile prin secrețiile nazo-faringiene și de 2-3 săptămâni până la 4-6 luni prin materiile fecale.

*   purtători sănătoși, există frecvent în jurul focarului, deobicei copii, durata portajului fiind de 1-3 săptămâni.

2. Căi de transmitere

*   aeriană, prin picături

*   digestivă, prin intermediul mâinilor murdare sau indirect prin: obiecte, apă, alimente, vectori, etc.

3.   Receptivitate

*   generală, foarte crescută pentru formele inaparente și redusă pentru cele paralitice

4.   Imunitate

*   de lungă durată, specifică de tip

*   reâmbolnăviri sunt posibile teoretic cu cele 3 serotipuri virale

*   anticorpii materni se mențin la nou-născut 3-4 până la 6 luni de la naștere

Factori epidemiologici secundari (favorizanți)

1. Factori naturali de mediu: anotimpul cald vară-toamnă favorizează apariția infecțiilor cu enterovirusuri.

2.   Factorii economico-sociali: aglomerațiile, condițiile igienico-sanitare precare, etc.

Profilaxie și combatere

1. Măsuri față de izvorul de infecție

*   declarare - orice caz de PAF apărut la copilul până la 15 ani este anunțat în primele 24 h, nominal 

*   izolare în termen de 24h și i se recoltează probe de materii fecale și secreții nazo-faringiene care vor fi expediate în recipiente cu gheață la laboratorul de referință. Recoltarea și expedierea probelor trebuie să se efectueze în maxim primele 14 zile de la debut (2 probe la interval de 24-48h una de alta).Se recomandă recoltarea de probe de materii fecale de la 5 copii în vârstă de până la 5 ani, pentru fiecare caz de PAF.

În cazul poliomielitei cu virus sălbatic izolarea este de 6 săptămâni și se realizează în secțiile de boli infecțioase.

*   contacții: sunt supravegheați 21 de zile (copiii vor fi izolați la domiciliu, indicându-se repaus, evitarea aglomerațiilor, a tratamentelor parenterale), li se recoltează materii fecale pentru diagnostic virusologic; adulții care lucrează în sectoare cu risc vor fi scoși pe durata incubației maxime. În funcție de caz se va face vaccinarea sau revaccinarea acestora.

Reintrarea în colectivitate a fostului bolnav:

*   Copiii, la 1 lună de la externare

*   Adulții, la 3 luni de la debut (cei din sectoare cu risc având obligația decontaminării scaunelor timp de 6 luni).

2. Măsuri față de căile de transmitere:

*   se face dezinfecție continuă pentru secrețiile nazo-faringiene, materiile fecale și obiectele bolnavului(pe bază de clor) și dezinfecția terminală prin curățenie și formolizare;

*    în caz de prezență a vectorilor se iau măsuri de dezinsecție, eventual deratizare.

3. Măsuri față de populația receptivă:

*   imunizarea activă cu vaccin antipolio viu atenuat (VPOT), oral sau vaccin inactivat, parenteral (la imunosupresați, gravide).

*   educația sanitară pentru adoptarea unui comportament igienic corespunzător și a unei alimentații sănătoase.

*   Situații de risc epidemiologic:

*   apariția de cazuri de poliomielită cu virus sălbatic de import

*   acoperire vaccinală cu VPOT de sub 80% la nivel de județ

În aceste situații se procedează la vaccinarea cu 2 doze de VPOT a tuturor copiilor până la 5 ani, din poartă în poartă (mopping-up).

5.TRATAMENT

            Bolnavii cu deficit de neuron motor periferic se internează obligator și se anunță nominal. Nu există tratament antiviral eficient.

*   Tratament igieno-dietetic: repaus la pat, alimentație bogată în lichide și zaharuri;

*   Tratament simptomatic: antitermice, antalgice, compresele umede și calde pot ameliora durerea din perioada de stare;

*   Tratament patogenetic: vitamine din grup B administrate oral sau intravenos (se contraindică injecțiile i.m.), tratamentul meningitei virale.