RUJEOLA

1. DEFINIȚIE

Rujeola este o boală infecțioasă acută, foarte contagioasă, caracterizată prin febră, catar oculo-nazal, modificări buco-faringiene și exantem caracteristic.

Definiția de caz suspect: orice persoană cu febră ³ 38°C, erupție maculo-papuloasă și cel puțin unul dintre următoarele semne: tuse, coriză, conjunctivită sau orice persoană la care clinicianul suspectează rujeola.

Definiția de caz confirmat: orice persoană care corespunde definiției clinice de caz și este confirmată serologic, sau orice persoană care corespunde definiției clinice de caz, neinvestigată serologic, dar care a fost în contact cu un caz de rujeolă confirmat serologic.

2. ETIOLOGIE

*   virusul rujeolic, tip ARN, familia Paramyxoviridae, genul Morbilivirus;

*   inactivat rapid de căldură, lumină, UV, pH acid, dezinfectante obișnuite, având rezistență scăzută în mediul extern.

3. MANIFESTĂRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

În perioada 1994-1996 s-a observat o scădere a morbidității prin rujeolă, care a fost urmată în 1997 de o creștere spectaculoasă la 104,58%ooo locuitori (în România) și din nou de o scădere a incidenței în 1998 la 42,43%ooo locuitori.

După introducerea vaccinării, rujeola evoluează sporadic-endemic, cu un număr mai mare de cazuri în urban față de rural, grupa de vârstă cea mai afectată fiind 0-1 an, urmată de 1-14 ani.

4. DIAGNOSTIC POZITIV

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

*   Perioada de incubație durează în medie 10 zile ± 1 zi.

*   Perioada prodromală (de invazie, preeruptivă, catarală) durează 3-6 zile; are un debut brusc, cu febră, alterarea stării generale, fenomene catarale și modificări buco-faringiene.

                  Febra, precedată de frisoane, ajunge la 39°C și peste; poate diminua la sfârșitul perioadei prodromale și crește din nou în perioada eruptivă (tendință bifazică).

                  Modificările catarale manifestate prin catar conjunctival, al tractului respirator și al mucoasei digestive – element caracteristic pentru debutul rujeolei. Congestia conjunctivală și edemul pleoapelor cu lăcrimare intensă, rinorea abundentă, apoasă sau muco-purulentă, dau copilului aspectul caracteristic, plângăreț. Catarul respirator poate afecta laringele, cu laringită, cu tuse, disfonie, sau traheea și bronșiile, ca traheobronșită, cu tuse productivă și raluri ronflante și sibilante stetacustic. Inflamația catarală a mucoasei digestive poate duce la apariția vărsăturilor, epigastralgiilor, scaunelor diareice muco-apoase sau muco-sangvinolente.

                  Modificările buco-faringiene sunt de asemenea caracteristice. Se constată enantem congestiv difuz al vălului, amigdalelor și faringelui, cu puncte hemoragice de 3-5 mm și contur neregulat. Limba este saburală cu depozit albicios și marginile roșii. În ultimele 24-48 ore ale perioadei prodromale apare semnul Koplik exprimat prin micropapule albicioase, granulare, izolate sau grupate, înconjurate de o areolă congestivă, localizate pe mucoasa jugală, gingivală în apropierea ultimilor molari sau în șanțul jugo-maxilar și care sunt aderente la mucoasă; pot persista până în ziua 1-2 din perioada eruptivă. Prin frecvența ridicată cu care se întâlnește, semnul Koplik are o certă valoare diagnostică, fiind un semn patognomonic.

*   Perioada eruptivă (de stare) durează 4-6 zile. Se anunță de obicei printr-o nouă ascensiune febrilă (39-40°C), cu alterarea stării generale. Persistă fenomenele catarale și chiar se accentuează.

Exantemul are de obicei o apariție nocturnă. Elementele eruptive - maculo-papuloase – apar inițial retroauricular, la liziera părului; se extind apoi pe părțile laterale ale gâtului, pe frunte, obraji, aripile nasului și gât. În ziua a doua apare pe torace și la rădăcina membrelor pentru ca în ziua a treia să se generalizeze. Erupția este deci etapizată (generalizarea durează în medie 3 zile), centrifugă și descendentă, uneori pruriginoasă. Când apare pe extremități începe să pălească pe faț㠖 erupția dispărând în ordinea în care a apărut, elementele eruptive fiind floride 2-3 zile. Erupția  pălind, rămâne în urma ei o pigmentație arămie care durează încă 3-4 zile permițând diagnosticul retrospectiv.

     Exantemul este alcătuit din macro-maculo-papule congestive (dispar la digitopresiune) de culoare roz, cu dimensiuni variabile (2-4 mm până la 1-3 cm diametru) și cu contur neregulat sau dantelat, ușor reliefate, izolate sau confluente în placarde, lăsând porțiuni de tegument sănătos. Aspectul general este de tegument pătat sau stropit, cu senzație de catifelat la palpare.

Limba, care în stadiul prodromal era saburală, în perioada eruptivă se descuamează și devine roșie, uneori asemănătoare cu limba zmeurie. Se poate constata o adenopatie cervicală sau generalizată.

*   Perioada de convalescență (posteruptivă) este scurtă (3-6 zile) cu scăderea febrei, dispariția fenomenelor toxice generale. Erupția e înlocuită de pigmentația arămie, poate să apară o descuamație fină, furfuracee pe față, trunchi (nu și palme, plante). În urma bolii rezistența imunologică e scăzută, existând o predispoziție la infecții bacteriene (streptococice, pneumococice, chiar tuberculoase).

4.2. DIAGNOSTIC DE LABORATOR

A.  Diagnostic hematologic se evidențiază leucopenie marcată, cu ușoară neutrofilie și apariția de plasmocite.

B. Diagnostic specific nu este necesar în mod obișnuit.

            Produse patologice: secreții conjunctivale și rinofaringiene, sânge (leucocite), recoltate cât mai aproape de debut; urina în prima săptămână de boală; creier la necropsie.

1. Examen direct

*   evidențierea celulelor gigante multinucleate Wartin-Finkelday pe amprente de mucoasă nazală și pe frotiuri de secreții nazale;

*   detectarea prin imunoflurescență a antigenelor virale în secreții nazale și sedimente de urină.

2. Cultivarea nu se face în mod curent.

Virusul se izolează în culturi primare umane sau simiene. Diagnosticul constă în observarea efectului citopatic direct sau pe teste de hemaglutinare a lichidelor de cultură, cu hematii de maimuță.

 În cazurile de panencefalită sclerozantă subacută (PESS), fragmente de țesut cerebral sunt cocultivate cu celule susceptibile la infecția rujeoloasă (linii celulare Vero).

Identificarea izolatelor se face prin reacția de hemaglutinoinhibare, reacția de fixare a complementului cu seruri standard și prin ELISA.

            3. Diagnosticul serologic: confirmă diagnosticul prin cercetarea anticorpilor IgM și IgG specifici din ser prin tehnică ELISA. Se recoltează 5 ml sânge, fără anticoagulant, prin puncție venoasă, într-un recipient uscat. Se decantează serul, care se va păstra la + 4°C, dacă testarea serologică se va face în următoarele 2-3 zile sau se va congela la - 20°C, dacă testarea serologică depășește acest termen.

            Confirmarea diagnostică este utilă pentru cazurile sporadice, cele cu evoluție atipică și la imunodeficienți, la care răspunsul anticorpic poate fi scăzut.

            Prezența titrurilor crescute de anticorpi antirujeoloci în ser și paralel în LCR este asociată constant cu PESS.

4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici primari

1.   Izvorul de infecție

*   bolnavul, contagios 1-2 zile în incubație, 3-5 zile în prodrom și 5-6 zile în erupție;

*   persoanele cu forme atipice 1-2%;

Indicele de contagiozitate este foarte mare - 95-99%.

Nu există purtători sănătoși.

2.   Căile de transmitere

*   aeriană, prin picături (rezistența virusului în aer este de aproximativ 30 min. de la expulzare);

*   indirect prin obiecte recent contaminate cu secreții naso-faringiene - destul de rar datorită rezistenței reduse în mediul extern a virusului rujeolic.

3.   Receptivitatea

*   generală (până la 2-6 luni nou-născutul poate avea anticorpi de origine maternă).

4.   Imunitatea

*   durabilă, uneori pe toată viața;

*   recidivele sunt posibile la cei cu agglobulinemie.

Factori epidemiologici secundari (favorizanți)

*   economico-sociali: subalimentația, igiena deficitară, absența luminii etc.

Profilaxie și combatere

Începând cu anul 2000, România va intra în faza de eliminare a rujeolei.

1. Măsuri față de izvorul de infecție:

*   depistare precoce: clinic, laborator, anchetă epidemiologică;

*   izolare - 2 săptămâni de la debut (numai cazurile grave în spital);

*   declarare, numerică, lunară.

Orice caz suspect de rujeolă va fi anunțat în 24h de la depistare; la fiecare caz se recoltează câte o probă de 0,5 ml ser, în instituția unde a fost depistat și se va completa fișa de declarare a cazului suspect de rujeolă (vezi anexa). Sângele va fi transportat imediat către laboratorul DSP, unde va fi păstrat la -200C.

 Contacții:

*   supraveghere 10-14 zile;

*   carantină în colectivități de copii unde au apărut mai multe cazuri.

2.  Măsuri față de căile de transmitere:

*   nu e obligatorie dezinfecția, este suficientă aerisirea încăperii și curățenia.

3. Măsuri față de receptivi:

*   imunizare activă cu vaccin antirujeolic viu supraatenuat, la vârsta de 11-12 luni și cu rapel în clasa I.(vezi capitol imunizări);

*   imunizare pasivă: copiii sub 5 ani vor primi imunoglobuline standard, 0,2-0,5ml/kg, în primele 3-4 zile de la contact (mai ales cei cu imunodepresie).

5. TRATAMENT

Rujeola necomplicată

*   tratament antipiretic, vitamine, hidratare per os;

*   igienă riguroasă a tegumentelor și mucoaselor pentru profilaxia suprainfecțiilor bacteriene la nivel conjunctival, rinofaringian, otic.

Rujeola toxică și complicată se îndrumă pentru internare.