TETANOSUL

1. DEFINIŢIE

Tetanosul este o boală infecţioasă acută, necontagioasă, comună omului şi animalelor, determinată de exotoxina bacilului tetanic (tetanospasmina) şi manifestată clinic prin contractură tonică generalizată şi dureroasă a muşchilor striaţi, contracturi spastice supraadăugate, paroxistice.

Este o boală cu evoluţie severă şi letalitate crescută (30-60%).

1. ETIOLOGIE

Clostridium taetani, bacil Gram pozitiv, anaerob, familia Bacilacee, genul Clostridium;

Rezistenţă: sporii sunt foarte rezistenţi la întuneric, la alcool, antiseptice;

Sporii sunt omorâţi prin căldură, la 100⁰C sau prin autoclavare în 15 minute.

3. MANIFESTĂRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Ca urmare a introducerii imunizării antitetanos, evoluţia acestei boli este sporadică, cazurile apărând mai frecvent la adulţi, bărbaţi, în mediul rural.

Incidenţa la 100.000 locuitori a fost de 0,1 în România şi 0,05 în zona de vest a ţării.

4. DIAGNOSTIC POZITIV

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

Incubaţia: două zile-câteva luni; în medie incubaţia este de 6-14 zile. Durata incubaţiei este primul indice prognostic: la o incubaţie mai scurtă de o săptămână letalitatea este > 60%. În ultimele 2-3 zile de incubaţie pot apare furnicături, parestezii, arsură, modificări de culoare în apropierea plăgii tetanigene.

Debutul durează 1-4 zile, de la apariţia trismusului până la generalizarea contracturii tonice. Durata debutului este al doilea indice prognostic (< 2 zile, prognostic foarte rezervat). Simptomatologia de debut cuprinde: trismus, disfagie, iritabilitate, insomnie, tahicardie, subfebrilitate (rar febră).

Perioada de stare

sindrom de contractură tonică însoţit de hiperreflexivitate osteo-tendinoasă; contractura tonică este foarte dureroasă, nu cedează la narcoză şi nici în somn, imprimă poziţii particulare ale corpului (opistotonus, ortotonus, pleurostotonus, emprostotonus) şi facies caracteristic (risus sardonicus);

contracturi paroxistice care prin prezenţă, durată, frecvenţă reprezintă un alt indice prognostic. Pot fi declanşate de zgomot, lumină, durere, deglutiţie, glob vezical, meteorism abdominal. În timpul contracturilor paroxistice pot surveni rupturi musculare, luxaţii, fracturi sau muşcarea limbii cu hemoragie fatală;

tulburări generale: febră, transpiraţii profuze (direct proporţionale cu gravitatea cazului), tulburări cardiovasculare şi respiratorii, oligurie prin deshidratare, glob vezical prin spasm pe sfincterul extern al uretrei;

tulburări metabolice: acidoză, deshidratare hipotonă, hiperglicemie, retenţie azotată, creşterea catecolaminelor serice.

La persoanele parţial imunizate tetanosul poate lua forma localizată (cu vindecare 100%), cronică (cu crampe musculare care apar la 3-4 săptămâni).

La nou-născut tetanosul este deosebit de grav cu letalitate de 90-100%.

4.2. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR este un diagnostic de confirmare care se solicită numai când trebuie stabilită responsabilitatea medicală pentru un caz de tetanos (postoperator, postpartum, cu punct de plecare de la bontul ombilical).

A. Teste de laborator nespecifice

evidenţierea sindromului inflamator (leucocitoză cu devierea la stânga, VSH moderat crescut), în complicaţii septice;

hiperazotemie, hiperglicemie, acidoză, în complicaţii metabolice.

B. Diagnostic bacteriologic, specific

1. Examen direct

Nu se recurge la frotiuri din cauza riscului de confuzie cu alţi germeni anaerobi saprofiţi.

2. Izolarea

Culturile se însămânţează pe medii îmbogăţite (Holmann, Hibler) în anaerobioză. De pe aceste medii se însămânţează pe mediul Zeissler după o încălzire intermediară pentru distrugerea florei obişnuite (100 grade, 2 minute), rezistând doar sporii. Se preferă cultivarea în tuburi Weiberg în diluţii succesive pentru a putea obţine colonii izolate.

2. Identificarea

examinarea pe frotiuri colorate cu verde malachit: germenul apare roşu, iar sporul terminal verde;

însămânţare în bulion V.F. (se obţine cultură pură);

identificare biochimică;

inocularea la şoarece, din mediul V.F., pentru a diferenţia alţi germeni de bacilul tetanomorf, identic morfologic, dar nepatogen;

seroaglutinare.

3. Toxicogeneza se cercetează pe două loturi de şoareci inoculaţi cu filtrate din cultura pe bulion V.F., un lot fiind protejat în prealabil cu antitoxină.

C. Diagnostic serologic

Confirmarea este adusă prin cercetarea titrului de antitoxină din ser. Se apreciază că titrul minim protector, decelabil la 3-5 ani de la o vaccinare completă este de 0,01 u antitoxice/ml.

Orice titru inferior exprimă receptivitatea şi, în contextul clinic, permite confirmarea bolii.

4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

1. Sursa de infecţie

animale (bovine,cai, etc), care elimină bacilul prin materiile fecale;

solul, bogat în spori, mai ales în mediul rural;

omul, poate elimina bacilul prin tractul digestiv.

2. Transmiterea

prin contact direct a unei soluţii de continuitate cu solul sau cu obiecte contaminate cu materii fecale, care se poate realiza: traumatic, chirurgical, plagă uterină, ombilicală sau criptogenetic (poartă de intrare necunoscută).

3. Receptivitatea

generală, încă din primele zile de la naştere, dacă mama nu are anticorpi în titru protector (minim 0,01UAI/ml).

4. Imunitatea

prin boală, nu este durabilă;

10 ani, prin imunizare activă.

Profilaxie şi combatere

1. Măsuri faţă de izvorul de infecţie

depistare: epidemiologic, clinic, laborator.

declarare: nominală, lunară.

Cazurile vor fi raportate la 24h de la depistare.

izolare: internare obligatorie, nefiind necesară izolarea şi nici dezinfecţia.

2. Măsuri faţă de căile de transmitere

nu este necesară dezinfecţia.

3. Măsuri faţă de receptivi

imunizare activă cu vaccin antidifterotetanopertussis (DTP), începută la vârsta de 2 luni (vezi capitol imunizări).

imunizare activă a gravidelor cu ATPA (anatoxină tetanică purificată şi adsorbită), fie imunizare completă cu 2 doze de 0,5 ml la interval de o lună şi cu rapel la 1 şi 5 ani la cele fără antecedente de vaccinare în ultimii 10 ani, fie doar un rapel cu o doză de 0,5 ml, la cele vaccinate, care se administrează la vârsta de 7,5 luni, a sarcinii.

Comportamentul în faţa unei plăgi cu risc tetanigen (zdrobită, înţepată, prin arme de foc, prin intervenţii chirurgicale pe abdomen, intestine, arsuri, degerături, ulcere varicoase, fracturi deschise, plaga ombilicală, plăgi suprainfectate cu floră aerobă);

a. Persoane vaccinate şi revaccinate:

tratament chirurgical al plăgii: apă oxigenată, permanganat de potasiu, infiltraţii cu antibiotice;

antibiotice 10 zile(Penicilină, Eritromicină);

0,5ml ATPA, intramuscular.

b. Persoane vaccinate incomplet:

tratament chirurgical al plăgii;

antibiotice 10 zile;

vaccinare de urgenţă cu 3 doze de ATPA de 0,5ml, la interval de 14 zile.

c. Persoane nevaccinate sau la care nu au trecut 14 zile de la vaccinare:

tratament chirurgical al plăgii;

antibiotice 10 zile;

vaccinare de urgenţă cu 3 doze de ATPA de 0,5ml, la interval de 14 zile;

în altă zonă a corpului, imunoglobuline specifice antitetanos 250-500UI, intramuscular;

imunizarea pasivă cu imunoglobuline specifice, 250-500UI, oferă protecţie pe o perioadă de 30-60 zile; în absenţa acestora se poate utiliza şi serul antitetanic, în doză profilactică de 1500-5000UI, dar cu testarea sensibilităţii, deoarece poate produce reacţii serice.

5.TRATAMENT

Anularea sursei de exotoxină prin suprimarea focarului tetanigen şi neutralizarea toxinei circulante prin administrare de ser sau imunoglobuline specifice antitetanice;

Antibioterapie adresată bacilului tetanic (penicilină) şi germenilor asociaţi la nivelul plăgii tetanigene;

Combaterea sindromului de contractură prin asocierea diazepamului (miorelaxant, sedativ, anxiolitic) cu fenobarbitalul;

Corectarea dezechilibrelor metabolice;

Profilaxia şi tratamentul complicaţiilor;

Îngrijiri generale cu importanţă deosebită în evoluţia şi prognosticul bolnavului.

NOTĂ: Vaccinarea antitetanică este obligatorie deoarece boala nu imunizează, toxina fiind slab imunogenă.