TUSEA CONVULSIVĂ

1. DEFINIȚIE

            Tusea convulsivă este o boala infecto-contagioasă acută a copilului, caracterizată prin tuse spastică, aparută în accese paroxistice, repetitive, mai frecvente în cursul nopții, având o evoluție de câteva săptămâni.

2. ETIOLOGIE

*   Bordetella pertussis și parapertussis, cocobacil aerob, Gram negativ.

3. MANIFESTĂRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Ca urmare a introducerii imunizării antipertussis, evoluția acestei boli este sporadică,  cu numeroase forme atipice, deobicei în perioada de iarnă-primăvară a anului, cazurile apărând la copilul în vârstă de peste 3 ani.

Formele clinice mai severe apar la sexul feminin.

Incidența la 100.000 locuitori, în 1998 a fost de 0,43 în România și 1,2 în zona de vest a țării.

4. DIAGNOSTIC POZITIV

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

*   Incubația durează 7 - 14 zile (maxim 21 zile).

*   Perioada de debut (numită și perioadă catarală) durează 1-2 săptămâni și reprezintă perioada cu contagiozitatea cea mai mare. Se manifestă prin rinoree, tuse uscată, frecventă, rezistentă la medicație. Febra poate lipsi sau este moderată, starea generală este bună. La examenul obiectiv, stetacustic pulmonar se decelează raluri bronșice.

*   Perioada de stare (convulsivă)  durează 2 - 4 săptămâni. Se consideră inițiată în momentul în care tusea devine spastică, în accese paroxistice, cianozante, emetizante și predominant nocturne.

            Un acces de tuse este alcătuit din:

*   aură:  se poate evidenția doar la copiii mai mari și este reprezentată de presimțirea de către copil a declanșării accesului; acesta devine neliniștit, anxios și își întrerupe jocul; înaintea accesului propriu-zis apare un inspir brusc, adânc, suspinat;

*   accesul de tuse propriu-zis este format din mai multe (5 - 10) secuse expiratorii explozive, scurte, afone, urmate de o pauză prelungită în expir forțat, când faciesul devine congestionat sau chiar cianotic. Dupa aceasta, se produce un inspir adânc, prelungit, zgomotos, cunoscut ca "repriza" și comparat cu zbieratul măgarului (tuse măgărească) sau cu cântatul cocoșului.

            La sugar, acest inspir zgomotos poate lipsi, fiind înlocuit de apnee prelungită în cursul căreia pot surveni convulsii (tuse convulsivă).

            Aceste elemente (secusele expiratorii, pauze în expir forțat, reprize) se repetă de mai multe ori în timpul unui acces. La sfârșitul accesului, copilul expectorează, expectorația fiind filantă, vâscoasă, greu de eliminat, asemănătoare albușului de ou. De menționat că sugarul prezintă expectorație în cursul tusei convulsive, spre deosebire de alte afecțiuni respiratorii în care tusea nu este urmată de expectorație.

            Frecvent, accesele de tuse se finalizează cu vărsături, dacă acestea sunt repetate, pot determina deshidratarea și denutriția bolnavului.

            În cursul accesului de tuse, faciesul este congestionat (chiar cianotic în accesele prelungite), ochii lăcrimează și au conjunctivele hiperemiate, uneori cu microhemoragii, salivația este abundentă, limba este proiectată în afară și cu vârful orientat în sus, astfel că se pot produce ulcerații ale frâului lingual (la sugarul de 6 luni care are doar 2 incisivi inferiori).

            Între accesele de tuse starea generală a copilului este bună, copilul este afebril, vioi,  apetent. Stetacustic pulmonar se pot decela raluri bronșice.

            În cursul perioadei de stare a tusei convulsive, faciesul este tumefiat, cu edeme palpebrale, uneori cu peteșii la nivelul pomeților; ca urmare a efortului repetat de tuse pot să apară: epistaxis, prolaps de mucoasă anală, hernii, pneumotorax etc.

            Numărul de accese de tuse în 24 de ore variază de la 4 - 8 (în formele ușoare) până la 30 (în formele severe). Accesele se declanșează, fie spontan, fie la stimuli dureroși sau la apăsarea pe peretele faringian posterior sau pe cartilajele laringiene.

*   Convalescența se caracterizează prin scurtarea și rărirea acceselor de tuse, dispariția vărsăturilor. De menționat că în convalescență și încă aproximativ 6 luni de la debutul tusei convulsive, orice intercurență respiratorie poate redeștepta tusea spastică, în accese, asemănătoare cu cea din perioada de stare a tusei convulsive. În absența tratamentului adecvat și în urma formelor severe, prelungite, copiii pot prezenta sechele: bronșiectazii, emfizem pulmonar, astm bronsic.

            Tusea convulsivă este o boala anergizantă, ceea ce face posibilă redeșteptarea unei tuberculoze latente.

4.2. DIAGNOSTIC  DE LABORATOR

            A. Teste de laborator nespecifice

În faza de stare se constată:

*   modificarea caracteristică a leucogramei sub acțiunea toxinelor pertussis (leucocitoză, uneori la valori leucemoide de 40 000-60 000 elemente/ml), cu limfocitoză absolută de 60-80% fără aspect modificat;

*   VSH normal sau puțin modificat.

B. Diagnosticul bacteriologic specific

Produsul patologic este reprezentat de spută și secreții bronșice sau nazofaringiene.

Tehnica de recoltare clasică, denumită tehnica ‘’plăcilor tușite’’, constă în însămânțarea directă a produsului patologic de la nivelul tractului respirator pe mediul Bordet-Gengou, fără a utiliza instrumentar de recoltare. Placa se ține la o distanță de 30 cm de gura pacientului, iar acesta expectorează pe suprafața mediului.

            Cea mai eficientă metodă de prelavare constă însă, în recoltarea exudatului nazofaringian cu ajutorul unui tampon special, confecționat din alginat de calciu sau dracon (vata este toxică pentru germen), înfășurat pe o sârmă subțire flexibilă. Tamponul se introduce în nară până întâmpină rezistență, se menține pe loc 30 de secunde pentru a se încărca cu secreție, apoi este retras și introdus în eprubeta protectoare.

Se mai pot recolta aspirate bronșice sau nazofaringiene.

Dacă prelucrarea probelor nu se face direct, se utilizează mediu de transport de tip Amies cu cărbune, mediu cărbune-sânge,etc.

            Posibilitate de izolare a bacilului este mai crescută în perioada prodromală (catarală) și scade în timpul perioadei de stare.

1.       Examen direct

 Aspiratele bronșice sau nazofaringiene se pretează la examinarea directă prin imunofluorescență. Produsele se etalează pe lamă, se usucă, se fixează și se colorează cu anticorpi anti-pertussis sau anti-parapertussis marcați cu fluoresceină. O imunofluorescență negativă nu exclude prezența bordetelei.

2.       Izolarea germenului

 Mediile utilizate pentru izolarea Bordetelei pertussis trebuie să fie proaspăt preparate și să conțină substanțe care să absoarbă acizii grași și produșii toxici din mediul de bază (agar) care distrug germenii (exemplu: mediul Bordet-Gengou și agarul cu sânge  și cărbune).

3. Identificarea se face  pe baza caracterelor culturale și biochimice.

C. Diagnostic  serologic  permite cercetarea în dinamică a anticorpilor specifici prin reacții de fixare a complementului și de aglutinare.

Testele se pozitivează doar din săptămâna a treia de boală, corespunzător creșterii titrului de anticorpi specifici.

4.3. EXAMEN RADIOLOGIC este util pentru diagnosticul bolii, prin evidențierea hilurilor îngroșate și a triunghiului Gotche (opacitate neomogenă de formă triunghiulară, cu vârful la hil și baza la nivelul diafragmei).

4.4. DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

1.       Izvorul de infecție

*   bolnavul cu formă tipică, contagios în perioada de incubație (7-15 zile), în prodrom (7-12 zile), în perioada de stare și 3-4 săptămâni de la debutul tusei. Administrarea terapiei cu antibiotice scurtează perioada de contagiozitate la 8-10 zile.

*   bolnavul cu formă atipică, deobicei adult

Indicele de contagiozitate  variază între 25-50%, mai mare în familii (până la 90%, unde este contact interuman strâns).

2.       Transmiterea

*   aeriană, prin picături;

*   indirectă, prin obiecte contaminate cu secreții respiratorii(rar datorită rezistenței reduse în mediul extern a cocobacilului).

3.       Receptivitatea

*   generală, încă din primele zile de la naștere.

Cele mai grave forme apar în primul an de viață.

4.       Imunitatea

*   durabilă;

*   reâmbolnăvirile sunt deobicei produse de Bordetella parapertussis.

Profilaxie și combatere

1. Măsuri față de izvorul de infecție

*   depistare: epidemiologic, clinic, laborator;

*   declarare: numerică, lunară;

*   izolare: 10 zile, cu instituire de tratament antibiotic.

Contacții, vor fi supravegheați 21 de zile, excluși din colectivitate 14 zile, iar cei sub 3 ani vor primi imunoglobuline specifice antipertussis, 5 ml intramuscular, sau chimioprofilaxie cu Eritromicină 30-40 mg/kg,/zi sau Ampicilină 100mg/kg/zi, timp de 7-10 zile (cei receptivi).

Carantina în colectivități durează 14 zile.

2. Măsuri față de căile de transmitere

*   aerisirea încăperilor, curățenia sunt suficiente.

3. Măsuri față de receptivi

*   imunizare activă cu vaccin antidifterotetanopertussis (DTP), începută la vârsta de 2 luni (vezi capitol imunizări).

Protecția oferită de componenta pertussis a vaccinului este de 70-80%.

*   imunizare pasivă cu imunoglobuline specifice (la contacți).

5. TRATAMENT

            Tusea convulsivă se izolează la domiciliu 10 zile sub tratament antibiotic; este indicată internarea în spital a sugarilor și a copiilor sub 2 ani și a formelor complicate.

            Tratamentul igieno-dietetic presupune asigurarea unor condiții optime de izolare (camere bine aerisite, corect încălzite) și o alimentație bogată repartizată în mai multe mese (cu repetarea alimentației după vărsături pentru a evita deshidratarea și denutriția copiilor).

            Tratamentul etiologic constă din administrarea de Ampicilina (100 mg/kg corp/zi - 8 zile preferabil i.m.). La copiii mai mari, cu vărsături rare se poate administra și Eritromicina (30-50 mg/kg corp/zi), Cotrimoxazol (10 mg/kg corp/zi). Deși, agentul patogen este sensibil la Clormafenicol și Tetraciclină, acestea sunt contraindicate prin efectele adverse mai ales la sugari și copiii mici.

      Tratamentul patogenetic și simptomatic urmărește atenuarea tusei și combaterea vărsăturilor cu Clorpromazina (2 mg/kg corp/zi), antihistaminice (Romergan, Fenergan). Dată fiind  frecvența microhemoragiilor în cursul acceselor de tuse, se poate indica administrarea de capilarotonice (Vitamina C, Ca, Tarosin).