VARICELA

1. DEFINIȚIE

Boala  infecto-contagioasă acută a copilului determinată de virusul varicelo-zosterian și manifestată prin erupție polimorfă, maculo-papulo-veziculo-crustoasă apărută în valuri.

Virusul varicelo-zosterian determină varicela ca infecție primară la indivizii susceptibili și herpes zoster ca infecție persistentă localizată.

2. ETIOLOGIE

- virusul varicelo- zosterian din familia Herpesviridae.

3. MANIFESTĂRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

În ultimii ani s-a observat o menținere a unui nivel constant, ridicat, al morbidității prin varicelă. Valorile incidenței s-au situat în jurul valorii de 225/100.000 loc.

Afecțiunea evoluează sporadic sau în epidemii, contagiozitatea fiind de peste 95%.

4. DIAGNOSTIC POZITIV

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

*   Incubația variază între 10 - 21 de zile, în medie fiind de 14 - 15 zile.

*   Perioada de debut (preeruptivă) poate lipsi la copilul mic; la copiii mai mari și la adulți durează 1 - 8 zile. Simptomele pot fi minore (febră moderată, cefalee, mialgii) la copii și mai bine exprimate la adulți. În perioada prodromală poate să apară o erupție scarlatiniformă pasageră (rash preeruptiv).

*   Perioada de stare (eruptivă) durează 7 - 10 zile. Erupția este precedată de febră (care este concomitentă cu viremia). Primele elemente eruptive apar pe corp, apoi erupția se extinde și pe față și membre.

            Elementele eruptive sunt bine individualizate și apar sub formă de macule  congestive rotunde sau ovalare, inegale, cu diametre cuprinse între 2 și 6 mm. Maculele evoluează în câteva ore luând aspect de papule, iar acestea se transformă în vezicule. Veziculele sunt rotunde sau ovalare, uniloculare, înconjurate de o areolă (halou) congestivă. Veziculele sunt superficiale, au un conținut clar, transparent și se aseamănă cu picaturile de rouă. În timp, pereții veziculari suferă transformări, lichidul se resoarbe treptat și se concentrează luând un aspect ușor tulbure. Tavanul veziculei se deprimă în centru, fenomen cunoscut ca "ombilicarea" veziculei. De la acest nivel începe și formarea crustei care înlocuiește, în 3 - 4  zile, vezicula. Crustele se detașează ușor în ziua 7 - 10, lăsând o zonă de tegument depigmentată.

            Valurile de viremie sunt urmate de tot atâtea valuri eruptive, ceea ce explică parțial polimorfismul erupției din varicelă (erupție reprezentată simultan de macule, papule, vezicule și cruste). Un alt fapt ce contribuie la aspectul polimorf al erupției este și evoluția particulară a fiecărui element eruptiv: poate trece din maculă direct în veziculă sau se poate opri în stadiu de maculă sau papulă; pe de altă parte durata de timp în care o maculă devine papulă și apoi veziculă este de asemenea diferită de la un element la altul.

            Numărul de elemente eruptive este, în general, redus și variază de la câteva zeci la câteva sute. Erupția este mai bogată la adulți și la persoane imunodeprimate (prin boală sau prin tratamente imunodepresoare: cortizonice, antitumorale, etc).

            Repartiția erupției are un caracter centripet, cele mai multe elemente eruptive găsindu-se pe trunchi și la rădăcina membrelor, în axilă. Cu toate acestea, elementele eruptive se găsesc și pe față, pielea păroasă a capului, palme, plante.

            O caracteristică a varicelei o reprezintă și prezența erupției la nivelul mucoaselor (buco-faringiană, laringiană, conjunctivală, ano-genitală). La acest nivel veziculele se ulcerează ușor, sunt foarte dureroase și se pot suprainfecta cu germeni  piogeni.

            Între valurile eruptive starea generală a bolnavului este bună și este influențată doar de caracterul pruriginos al erupției care poate determina neliniște, agitație, sau de durerea ulcerațiilor de la nivelul mucoaselor.

Evoluția varicelei este în marea majoritate a cazurilor spre vindecare, cu câștigarea unei imunități de durată. Prognosticul este bun cu excepția cazurilor severe, apărute la bolnavii imunodeprimați și a cazurilor cu complicații neurologice.

4.2. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR, specific, nu este un diagnostic de rutină în practica medicală; este necesar doar în cazul reactivării infecției sau in caz de primoinfecție la gazde imunocompromise (pneumonie, encefalită, erupție generalizată).

            Produse patologice: lichide și celule din leziunile veziculare, exudate rinofaringiene, LCR, sânge, rareori fragmente de organe prelevate postmortem (ganglioni spinali).

            1. Examen direct

- prin microscopie electronică se examinează lichidul vezicular care conține numeroși virioni cu aspect caracteristic. Distincția între HSV-1, HSV-2 și VZV nu se poate face.

-imunofluorescența utilizează anticorpi monoclonali anti-VZV, marcați cu o substanță fluorescentă. Permite diagnosticul rapid de infecție VZV. La examinarea în lumină ultravioletă virionii apar sub formă de particule galben-verzui.

2. Cultivarea se realizează în culturi celulare diploide (linii celulare diploide umane).

Diagnosticul se bazează pe observarea efectului citopatic: apariția de focare de celule mari, multinucleate cu incluziuni intranucleare eozinofilice (după 3 săptămâni).

3. Diagnostic serologic constă în decelarea anticorpilor specifici în titruri crescute (tehnică ELISA).

Anticorpii specifici IgM-anti-VZV apar în cursul primei săptămâni de infecție și persistă aproximativ 3 luni, fiind apoi substituiți de IgG specifici, care sunt prezenți în ser toată viața.  În cazul unui atac ulterior de zona-zoster, IgM-anti-VZV vor fi din nou detectați în titruri crescute.

            4. Examenul LCR (Zona Zoster) arată modificări ușoare  ale compoziției LCR (câteva zeci, rar peste o sută de celule/mm3, constând din mononucleare și proteinorahie crescută), care se însoțesc și de sindrom meningean: aspect de meningită limfocitară sau de meningoencefalită, în cazul în care leziunile se propagă la celulele coarnelor anterioare și apar semne motorii (paralizii, pareze).

4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

1.   Izvorul de infecție

*   bolnavul, contagios 1-2 zile înainte de debut și 5-6 zile de la ultimul val eruptiv, prin secreții respiratorii, dar și prin conținutul veziculelor.

2.   Transmiterea

*   aeriană, prin picături;

*   prin obiecte recent contaminate cu secreții, fie de la nivelul leziunilor, fie respiratorii.

3.   Receptivitatea

*   generală; nou-născuții pot avea anticorpi de la mamă timp de 3-6 luni.

4.   Imunitatea

*   de lungă durată, dar sunt posibile reâmbolnăviri.

Virusul varicelo-zosterian persistă în ganglionii senzitivi sub formă de infecție latentă, care se poate reactiva în anumite condiții: stres, imunosupresie, la persoane în vârstă, producând zona zoster.

Profilaxie și combatere

1. Măsuri față de izvorul de infecție

*   depistare precoce: epidemiologic, clinic, laborator;

*   izolare la domiciliu, 2 săptămâni; numai cazurile grave, care apar mai frecvent la adult, necesită spitalizare. În spital, pe cât posibil, cazurile vor fi izolate, datorită riscului crescut de diseminare a infecției.

În colectivitățile de copii, carantina este de 21 de zile.

*   declarare numerică, periodică.

Focarele cu peste 5 cazuri vor fi declarate în ziua depistării.

2. Măsuri față de căile de transmitere

*   aerisirea încăperilor, curățenie.

3. Măsuri față de receptivi:

*   imunizare activă (cu vaccin viu atenuat), recomandată copiilor;

*   imunizare pasivă cu imunoglobuline specifice antivaricelă, care se administrează în primele 3-4 zile de la contactul infectant, mai ales celor cu imunosupresie;

*   contacții, copii, vor fi supravegheați timp de 21 de zile, eventual li se administrează imunoglobuline specifice.

5. TRATAMENT

            Bolnavul cu varicelă este izolat la domiciliu 14 zile, spitalizându-se cazurile severe sau complicate.

            În formele ușoare și medii sunt suficiente măsurile de prevenire a suprainfecției bacteriene și calmarea pruritului prin aplicări locale sau tratament cu antihistaminice. Dintre antitermice trebuie evitată aspirina pentru a preveni un eventual sindrom Reye.

            Formele severe de varicelă, apărute mai ales la bolnavi cu imunodeficiențe, necesită tratament antiviral, rezultate bune fiind obținute prin administrare de Acyclovir.

            În absența acestui antiviral se poate administra i.m. sau p.o. Rodilemid (produs antiviral imunomodulant și antiinflamator).