Norma tehnica din 06/03/2003

Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 194bis din 26/03/2003 privind efectuarea sterilizării şi păstrarea sterilităţii dispozitivelor materialelor sanitare

   Art. 1. – INTRODUCERE

Sterilizarea este operaţiunea prin care sunt eliminate sau omorâte microorganismele, inclusiv cele aflate în stare vegetativă, de pe obiectele inerte contaminate, rezultatul acestei operaţiuni fiind starea de sterilitate (conform EN 556 = starea unui produs liber de microorganisme viabile). Probabilitatea teoretică a existenţei microorganismelor <= 10-⁶.

Conform normelor EN ISO 9001 şi 9002, precum şi a normelor EN 46001 şi 46002, „sterilizarea face parte din categoria procedurilor speciale, ale cărei rezultate nu pot fi verificate integral prin controlul final al produsului, efectuat a posteriori, trebuind să fie supusă validării, supravegherii bunei funcţionări, precum şi asigurării unei păstrări corespunzătoare a materialelor sterilizate. Sunt necesare atât controlul permanent al operaţiunilor, cât şi respectarea permanentă a procedurilor stabilite, pentru asigurarea conformării la exigenţele specificate”.

Obţinerea stării de „sterilitate”, precum şi menţinerea ei (până în momentul utilizării), reprezintă o obligaţie de rezultat, unităţile sanitare fiind obligate să creeze sistemele de calitate bazate pe normele care se referă la cerinţele sistemelor de calitate.

Unităţile sanitare trebuie să garanteze acelaşi nivel de securitate a pacienţilor atât în cazul utilizării de dispozitive medicale achiziţionate de pe piaţă, sau sterilizate în unitatea sanitară.

Dispozitivele şi materialele de unică folosinţă nu vor fi niciodată reprocesate în vederea reutilizării.

Dispozitivele medicale care, prin modul de proiectare, sau prin natura materialului din care sunt construite, nu suportă nici un tip de sterilizare, trebuie să fie supuse unei dezinfecţii adecvate, al cărei efect să fie bactericid (EN 1040), fungicid (EN 1275), virulicid şi sporicid.

Termenii „produs sterilizant” sau „sterilizare chimică” sunt utilizaţi pentru o gamă restrânsă de compuşi chimici (formaldehida, glutaraldehida) care, în condiţii controlate, pot distruge sporii bacterieni.

Toate dispozitivele medicale şi materialele care urmează a fi sterilizate trebuie curăţate prin metode fizice şi dezinfectate chimic înainte de a fi supuse unui proces de sterilizare standardizat.

Toate instrumentele chirurgicale, materialele textile şi alte obiecte sau soluţii care pătrund în ţesuturile sterile sau sistemul vascular, inclusiv instrumentele stomatologice, trebuie să fie sterile (instrumente/obiecte critice).

Organizarea activităţilor propriu-zise de sterilizare, precum şi activităţile conexe (spălarea, decontaminarea şi împachetarea, stocarea şi livrarea) va ţine cont de necesitatea respectării circuitelor, a evitării golurilor de control pe parcursul realizării lor şi a utilizării altor spaţii decât cele anume desemnate, serviciul central de sterilizare trebuind să aibă un caracter unitar geografic pentru toate etapele menţionate.

La organizarea activităţii serviciului central de sterilizare vor fi avute în vedere:

– circuitul de colectare, recipientele şi mijloacele de transport a dispozitivelor murdare, nesterile

– diminuarea încărcăturii microbiene şi eliminarea încărcăturii organice şi a biofilmului¹) de pe dispozitivele medicale

___________

¹) Biofilm = ansamblul de produse organice având incluse microorganisme (bacterii Gram negative) capabile să secrete produse macromoleculare, pe suprafaţa unor materiale. Acesta se constituie în decurs de 3 ore de la utilizarea dispozitivului, într-un mediu contaminat. Neîndepărtat, constituie o protecţie pentru bacteriile remanente, permiţându-le să elibereze toxine, responsabile de producerea şocului septic. Bifilmul permite bacteriilor să reziste la tratamentele de sterilizare şi dezinfecţie. Majoritatea procedurilor obişnuite de pretratare nu elimină încărcătura de endotoxine, fiind necesare un pretratament şi o curăţare riguroase, utilizându-se detergenţi enzimatici, înaintea oricărui alt tratament.

 

– controlul condiţiilor de mediu, verificarea stării de funcţionare a aparaturii

– spaţiul curat pentru inventarierea şi împachetarea dispozitivelor medicale

– sterilizarea propriu-zisă şi sistemul de control al procesului

– procedurile de control şi marcare a produselor finite

– tratarea neconformităţilor

– înregistrarea şi arhivarea datelor privind parcursul procesului, în vederea asigurării trasabilităţii (ISO 8402), care este un element de sistem de calitate şi este parte componentă a materiovigilenţei²)

___________

²) Obligaţia de a declara incidentele sau riscurile de producere a unor incidente legate de utilizarea dispozitivelor medicale; incidentele pot fi legate de sterilizarea acestora.
– circuitul de stocare, distribuţie, transport la utilizatori

– instruirea personalului

– echipamentul de protecţie a personalului, diferenţiat pe etape de proces

Pentru fiecare etapă SPCIN va elabora protocoale de procedură, conţinând instrucţiuni clare şi bine definite, iar personalul serviciului central de sterilizare va fi certificat.

Circuitele vor fi stabilite în aşa fel încât să asigure securitatea personalului, a mediului şi integritatea dispozitivelor medicale.

Controlul mediului este important, întrucât permite să se:

– evalueze problemele existente

– remedieze defecţiunile

– supravegheze şi corecteze condiţiile de desfăşurare a procesului de sterilizare şi a activităţilor conexe.

Pentru aceasta vor fi ţinute sub observaţie şi verificate:

– calitatea aerului, apei şi a fluidelor utilizate

– starea de igienă a suprafeţelor

– modul de funcţionare a echipamentelor de sterilizare

– modul de funcţionare a echipamentelor de control, măsură şi testare

– ţinuta şi formarea profesională a personalului

În unităţile de asistenţă medicală sterilizarea se poate realiza prin: metode fizice – abur sub presiune (sau abur la temperatură şi presiune ridicată/scăzută), căldură uscată, metode chimice – oxid de etilenă, „sterilizanţi” chimici: formaldehidă şi abur la temperaturi joase şi presiune subatmosferică.

În stadiul actual al datelor ştiinţifice, sterilizarea cu vapori de apă saturaţi sub presiune trebuie să fie metoda de elecţie, dacă dispozitivul medical suportă această procedură.

Art. 2. – CURĂŢAREA (DECONTAMINAREA/PREDEZINFECŢIA), DEZINFECŢIA ŞI PREGĂTIREA MATERIALULUI MEDICO-CHIRURGICAL (instrumente, echipamente)

2.1. Decontaminarea/pre-dezinfecţia/curăţarea este primul tratament care se aplică dispozitivelor medicale având scopurile următoare:

– diminuează populaţia de microorganisme

– previne uscarea produselor biologice

– uşurează procesele ulterioare

– contribuie la protecţia personalului care-l manipulează, dezasamblează, etc.

– contribuie la protecţia mediului împotriva contaminării

• Se desfăşoară în două etape:

– faza de pretratament, realizată prin imersia dispozitivelor utilizate, în soluţie de detergent – dezinfectant (cu acţiune de detaşare a murdăriei grosiere de pe substrat şi acţiune bactericidă)

– faza de curăţare completează procesul din faza de pretratament de îndepărtare a substanţelor proteice, având rolul de a:

* elimina murdăria, îndeosebi materiile organice

* preveni formarea unui biofilm

* reduce încărcătura microbiană iniţială

Mecanismele de acţiune în această fază de pretratament – curăţare sunt:

– fizico-chimică, prin detergentul care poate fi:

• neutru

• alcalin

• enzimatic

– mecanică (jet de apă, periaj, etc)

– termică (temperatura apei)

Nu se utilizează produse pe bază de aldehide, deoarece acestea au capacitatea de a fixa proteinele de suport.

Această fază realizează îndepărtarea germenilor patogeni prezenţi în proporţie de până la 95-98% şi evitarea transmiterii lor altor bolnavi, personalului medico-sanitar, sau mediului de spital. Doar un obiect bine curăţat va putea fi sterilizat, în termen absolut.

Dezinfecţia dispozitivelor medicale completează curăţarea (decontaminarea) şi realizează distrugerea germenilor patogeni în proporţie de 99,99% existenţi pe instrumentar, echipamente.

2.2. Curăţarea (decontaminarea) instrumentarului, echipamentelor trebuie realizată imediat după utilizarea acestora, cât mai aproape de locul utilizării.

2.3. Pentru anumite obiecte: termometre, tăviţe renale, garou, cuve, etc. curăţarea urmată de dezinfecţia chimică poate fi suficientă.

Pentru alte obiecte acest tratament va fi completat prin sterilizare fizică (instrumente) sau sterilizare chimică (echipament termosensibil: endoscoape).

2.4. Pregătirea în vederea sterilizării a materialului medico-chirurgical utilizat cuprinde 7 etape distincte:

– curăţare/decontaminare (predezinfecţie), cu cele 2 subetape

– clătire

– dezinfecţie

– clătire

– uscare

– lubrefiere

– verificare a integrităţii instrumentelor şi împachetare în vederea sterilizării dacă este necesar

2.4.1. Curăţarea/decontaminarea instrumentarului chirurgical/Pre-dezinfecţie (în blocul operator, în secţii de spital, cabinete medicale, săli de tratament)

Se poate realiza manual sau automat cu ajutorul unor echipamente automate de curăţare.

Metoda: curăţare manuală

Imediat, la sfârşitul intervenţiei chirurgicale sau efectuării pansamentului, instrumentarul folosit se imersează într-un produs etichetat şi avizat ca detergent, detergent enzimatic sau detergent-dezinfectant sau produs de curăţare-decontaminare pentru instrumentar, în concentraţia recomandată de producător (gama pe care producătorul instrumentului le recomandă, compatibile cu materialul din care sunt fabricate). Concentraţia de lucru a produsului utilizat în această etapă trebuie să acopere spectrul de acţiune virulicid (inactivarea VHB şi HIV).

Este de preferat ca în această etapă să fie utilizaţi dezinfectanţi etichetaţi şi avizaţi ca „dezinfectant pentru instrumentar” cu proprietăţi de curăţare şi avizaţi de către Ministerul Sănătăţii şi Familiei conform legislaţiei în vigoare.

Prin folosirea în această etapă a unui produs etichetat ca detergent, detergent enzimatic, sau detergent-dezinfectant, sau produs de curăţare-decontaminare pentru instrumentar, există pericolul contaminării personalului ce efectuează această operaţie, cu agenţi patogeni transmisibili. Utilizând în această etapă un dezinfectant cu proprietăţi de curăţare, etichetat ca dezinfectant pentru instrumentar, este eliminat acest risc.

___________

*) Materialul nu se referă la practica farmaceutică

 

Atenţie la eticheta produsului utilizat!

Sunt produse chimice etichetate „Curăţare şi decontaminare”, „Detergent dezinfectant” care conţin pe lângă agenţi de spumare cel puţin un principiu activ recunoscut cu proprietăţi bactericide, fungicide folosite înainte de dezinfecţie.

Pentru dezinfecţie se utilizează dezinfectante anume destinate „Dezinfecţiei instrumentarului”, care sunt avizate de Ministerul Sănătăţii şi Familiei şi care se folosesc în mod obligatoriu după decontaminare (curăţare).

Protocol de lucru:

– se perie cu grijă, insistând asupra articulaţiilor şi canelurilor utilizând o perie moale din nailon;

– instrumentarul se demontează complet

– se curăţă canelurile cu o compresă

– se curăţă bine toate părţile scobite, jgheaburile, cavităţile, cu ajutorul unei seringi

Metoda: curăţare automată în maşini de curăţat automată cu program de dezinfecţie/baie cu ultrasunete (EN 15883-1)

Se pot folosi maşini de spălat automate cu program de dezinfecţie inclus pentru instrumente, avizate de Ministerul Sănătăţii/Ministerul Sănătăţii şi Familiei.

Dezinfecţia în maşina de curăţat automată cu program de dezinfecţie inclus se realizează la o temperatură şi un timp de expunere care variază în funcţie de fabricant:

– 75°C, 20 minute sau 80°C, 10 minute (sunt distruse formele vegetative ale bacteriilor inclusiv Mycobacteriile dar nu şi VHB);

– 93°C, 10 minute (sunt distruse formele vegetative ale bacteriilor inclusiv Mycobacteriile);

– 105°C, 1 minut (sunt distruse formele vegetative ale bacteriilor inclusiv Mycobacteriile) sau 105 °C, 5 minute sau 105 °C, 7 minute (sunt distruse formele vegetative ale bacteriilor inclusiv Mycobacteriile precum şi sporii de Bacillus antracis).

Utilizarea maşinilor automate pentru dezinfecţia instrumentelor au avantajul că reduc expunerea personalului la substanţele chimice toxice, iar timpul de contact cu dezinfectantul poate fi standardizat.

2.4.2. Clătire riguroasă sub jet de apă potabilă

2.4.3. Dezinfecţie

Atunci când operaţiunea de curăţare-decontaminare se face manual ea este urmată în mod obligatoriu de etapa de dezinfecţie.

Se utilizează obligatoriu un dezinfectant etichetat ca dezinfectant pentru instrumentar şi avizat de Ministerul Sănătăţii şi Familiei în concentraţia recomandată de producător (se va alege un dezinfectant anticoroziv).

Concentraţia de lucru a soluţiei de dezinfectant trebuie să acopere spectrul de acţiune: bactericid (inclusiv Mycobacterium .terrae – prin testul cantitativ al suspensiei), fungicid, virulicid (inactivarea VHB şi HIV).

Soluţia de dezinfectant se pune în cuve/recipiente cu capac.

Instrumentarul este imersat în soluţia de dezinfectant în concentraţia recomandată de producător, având grijă ca soluţia dezinfectantă să îl acopere pe perioada de timp recomandată de producător.

La sfârşitul timpului de dezinfecţie se extrag instrumentele.

2.4.4. Clătire. Se clătesc instrumentele cu apă din abundenţă.

2.4.5. Uscare cu un prosop curat sau aer comprimat.

2.4.6. Se lubrefiază instrumentarul care necesită acest tratament.

2.4.7. Se verifică integritatea instrumentului.

2.4.8. Se împachetează instrumentarul în vederea sterilizării, pe o suprafaţă curată.

2.14. Reguli generale:

Curăţarea/decontaminarea instrumentelor şi aparatelor medico-chirurgicale este urmată în mod obligatoriu de dezinfecţia acestora cu un dezinfectant etichetat şi avizat ca dezinfectant pentru instrumentar, de Ministerul Sănătăţii şi Familiei şi pregătirea lui în vederea sterilizării. Este obligatoriu să se efectueze într-o încăpere/spaţiu special destinat cu dotările corespunzătoare.

Personalul care efectuează această operaţiune va respecta precauţiile universale.

Personalul care efectuează această operaţiune trebuie să poarte echipament de protecţie: halat, mănuşi, sorţ de cauciuc, ochelari de protecţie, etc.

Protocolul privind curăţarea (decontaminarea) urmată în mod obligatoriu de dezinfecţia şi pregătirea materialului medico-chirurgical în vederea sterilizării chimice sau fizice va fi afişat la loc vizibil.

2.15. Responsabili:

Asistenta medicală responsabilizată cu pregătirea, curăţarea (decontaminarea) şi dezinfecţia instrumentarului medico-chirurgical.

2.16. Evaluare:

Medicul şef de secţie şi asistenta şefă sau medicul de cabinet controlează respectarea tehnicii de curăţare/decontaminare (de preferat a fi utilizat un dezinfectant etichetat ca dezinfectant pentru instrumentar şi avizat de Ministerul Sănătăţii şi Familiei, cu proprietăţi bune de curăţare în cazul în care această operaţiune se face manual) urmată de dezinfecţie şi pregătire a instrumentarului, echipamentului.

Eficacitatea procedurii de curăţare/decontaminare urmată de dezinfecţie se verifică prin prelevare de probe şi investigare bacteriologică.

Art. 3. – ÎMPACHETAREA MATERIALULUI DE STERILIZAT

3.1. Va fi utilizat numai material pentru împachetare avizat de Ministerul Sănătăţii/Ministerul Sănătăţii şi Familiei şi ţinând cont de recomandările producătorului.

3.2. Materialele care se sterilizează pot fi împachetate în:

– cutii metalice (pentru sterilizarea cu aer cald).

– cutii metalice perforate (pentru sterilizarea cu abur sub presiune).

– casolete perforate cu colier (pentru sterilizarea cu abur sub presiune).

– hârtie specială pentru împachetarea instrumentarului sau materialului textil fabricată special pentru sterilizarea cu abur sub presiune (EN 868-2).

– pungi/role hârtie plastic fabricate special pentru sterilizarea cu aer cald sau oxid de etilenă cu indicatori fizico-chimici de temperatură.

– pungi/role hârtie plastic fabricate special pentru sterilizarea cu abur sub presiune sau abur şi formaldehidă la temperaturi joase presiune subatmosferică, cu indicatori fizico-chimici de temperatură.

3.3. Pungile/rolele hârtie plastic achiziţionate trebuie să fie sudate cu trei rânduri de benzi a câte 10 mm fiecare (conform standardelor Europene).

Pungile/rolele hârtie plastic de diferite dimensiuni, cu sau fără pliu, după ce au fost încărcate cu instrumentar (truse) sau material textil (pentru o procedură) şi indicator fizico-chimic „integrator” trebuie sudate/lipite la capătul de acces.

Sudarea se realizează cu ajutorul unui aparat special dedicat acestei operaţii.

Se pot folosi şi pungi care la capătul de acces au sistem autocolant pentru lipirea pachetului.

Pungile hârtie plastic cu instrumentar, material moale (truse) se aşează în coşuri/navete metalice în poziţie verticală, ordonate ca şi cărţile în bibliotecă. Coşurile/navetele metalice astfel încărcate se introduc în incinta sterilizatorului.

3.4. Hârtia specială pentru împachetarea instrumentarului, mănuşilor sau materialului textil.

Ambalarea se realizează obligatoriu în două straturi de hârtie specială, astfel încât materialul de sterilizat să fie bine închis, fără soluţii de continuitate; după plierea celui de al doilea strat acesta se închide cu bandă adezivă cu indicator fizico-chimic de virare a culorii.

3.5. Materialul ambalat în hârtie specială sau pungi hârtie plastic se aşează în coşuri/navete metalice. În funcţie de mărimea pachetului, în coşuri/navete se aşează un singur pachet sau două, dar nesuprapuse pentru a permite pătrunderea agentului de sterilizare în interiorul pachetelor.

3.6. După ambalarea materialului de sterilizat în hârtie specială sau pungi hârtie plastic şi aşezare în coşuri/navete, manipularea pachetelor se face numai prin intermediul acestora.

3.7. În cutiile metalice perforate sau nu, casoletele perforate cu colier se introduce materialul de sterilizat (trusa) şi indicatori fizico-chimici „integratori” adecvaţi, pentru controlul eficacităţii sterilizării sau alt indicator fizico-chimic, se închide capacul. Se lipesc două bucăţi de bandă adezivă cu indicator chimic adecvat în vederea fixării capacului.

Pot fi folosite şi cutii metalice perforate prevăzute cu valve sau filtre; utilizarea şi întreţinerea acestora se face conform instrucţiunilor producătorului.

3.8. Casoletele perforate cu colier se încarcă cu o anumită cantitate de material textil, în funcţie de dimensiune (vezi tabelul 1).

Aprecierea încărcării casoletelor cu textile: se cântăreşte conţinutul casoletei, care trebuie să corespundă următoarelor norme de greutate pe casoletă:

 

Tabelul 1

Există cutii metalice perforate echipate cu valve sau filtre; utilizarea acestora se face conform instrucţiunilor producătorului.

3.9. Utilizaţi numai cutiile metalice perforate sau casoletele perforate cu colier în perfectă stare (nedeformate, capacul să se închidă etanş, colierul să se muleze perfect pe corpul casoletei)

Nu utilizaţi cutii metalice neperforate pentru sterilizarea la autoclav.

3.10. Hârtia specială şi pungile hârtie plastic folosite la împachetare NU se reutilizează.

3.11. Standardizarea încărcăturii incintei

Indiferent de tipul de sterilizator utilizat încărcarea incintei trebuie să respecte anumite reguli pentru a asigura uniformizarea procesului, astfel

– materialele de sterilizat se aşează astfel încât contactul cu agentul sterilizant să fie cât mai uşor de realizat

– materialele de sterilizat se împachetează lejer pentru a permite pătrunderea agentului de sterilizare în pachete. Nu se admit pachete cu dimensiuni mai mari de 30/30/50 cm

– greutatea unui pachet trebuie să fie mai mică de 5 Kg

Respectaţi recomandările producătorului aparatului privind cantitatea de material de sterilizat cu care se poate încărca aparatul la un ciclu de sterilizare, pentru a funcţiona la parametrii proiectaţi.

Art. 4. – STERILIZAREA

Vor fi folosite numai aparate de sterilizare autorizate de autoritatea centrală în domeniul sănătăţii (Ministerul Sănătăţii/Ministerul Sănătăţii şi Familiei).

Presiunile, temperatura şi timpul de sterilizare cuprinse în cele ce urmează reprezintă valori de siguranţă pentru eficacitatea sterilizării în funcţie de aparat.

La încărcarea incintei de sterilizare lăsaţi spaţii între pachete şi între pachete şi pereţi pentru a permite circularea şi pătrunderea în şi printre pachete a agentului de sterilizare.

Lăsaţi în incinta de sterilizare rafturile cu care este echipat aparatul.

Nu supraîncărcaţi înghesuind cutiile metalice, casoletele, coşurile/navetele în incinta de sterilizare.

Citiţi cu atenţie instrucţiunile de utilizare şi cartea tehnică a aparatului pentru a folosi temperatura, presiunea şi timpul de sterilizare recomandat de producător pentru tipurile de materiale de sterilizat ambalate.

Afişaţi la loc vizibil instrucţiunile de utilizare pentru fiecare sterilizator.

Este interzisă utilizarea sterilizatoarelor cu bile de cuarţ pentru sterilizarea instrumentelor utilizate în cabinetele de stomatologie.

Art. 4. . – STERILIZAREA LA STERILIZATOR CU AER CALD (PUPINEL, ETUVĂ)

4.1.1. La sterilizatorul cu aer cald se sterilizează sticlăria şi instrumentarul care nu suportă sterilizarea cu aburi sub presiune (oţel ne-inoxidabil: cromat).

Sterilizatorul cu aer cald este total contraindicat pentru materiale textile, lichide şi cauciuc.

4.1.2. Sterilizarea

4.1.2.1. Ciclul complet de sterilizare la sterilizatorul cu aer cald cuprinde următoarele faze:

– faza de încălzire a aparatului: intervalul de timp între pornirea aparatului şi începerea creşterii temperaturii; durata – în funcţie de aparat.

– faza de latenţă (omogenizare): intervalul de timp în care are loc propagarea şi creşterea temperaturii pentru atingerea temperaturii de sterilizare în cutiile metalice/pachetele din coşuri; durata în funcţie de aparat, de natura şi cantitatea materialului de sterilizat.

– faza de sterilizare: durata depinde de temperatură

– 180°C, 1 oră sau

– 160°C, 2 ore

– faza de răcire: durata în funcţie de aparat, de natura şi cantitatea, materialului de sterilizat.

Un ciclu complet de sterilizare durează între 4 – 5 ore.

4.1.2.2. Cutiile metalice cu instrumentar se introduc închise în incinta sterilizatorului cu aer cald.

4.1.2.3. În funcţie de soluţiile tehnice ale sterilizatorului cu aer cald (cu sau fără ventilator, cu termocuplu în incinta de sterilizare pentru monitorizarea temperaturii, etc.) pot fi acceptate temperaturi şi timpi de sterilizare indicaţi de producătorul aparatului.

4.1.2.4. Timpul de sterilizare se măsoară din momentul atingerii temperaturii de sterilizare în interiorul încărcăturii.

Nu deschideţi niciodată sterilizatorul cu aer cald în timpul perioadei de sterilizare pentru a introduce noi pachete.

4.1.3. Durata menţinerii sterilităţii

Durata menţinerii sterilităţii materialelor ambalate în cutii metalice este de 24 de ore de la sterilizare, cu condiţia menţinerii cutiilor metalice închise.

Durata menţinerii sterilităţii materialelor ambalate în pungi hârtie-plastic sudate este de 2 luni de la sterilizare, cu condiţia menţinerii integrităţii lor şi a manipulării acestora numai prin intermediul coşului.

4.1.4. La încheierea ciclului complet de sterilizare

4.1.4.1. La încheierea ciclului de sterilizare nu deschideţi niciodată sterilizatorul cu aer cald înainte ca temperatura să fie sub 50°C. La extragerea pachetelor din sterilizatorul cu aer cald folosiţi mănuşi din bumbac.

4.1.4.2. Verificaţi indicatorii de eficienţă ai sterilizării:

– virarea culorii la benzile adezive cu indicator fizico-chimic.

– virarea culorii la indicatorii fizico-chimici „integratori”: se poate verifica pentru materialele ambalate în pungi hârtie plastic prin transparenţa plasticului. Pentru materialele ambalate în cutii metalice, verificarea se face de către utilizatori, la deschiderea acestora. În situaţia în care virajul nu s-a realizat, materialul se consideră nesterilizat şi nu se utilizează.

4.1.4.3. Lipiţi o etichetă pe capac/banderolă pentru a identifica dispozitivele medicale şi materialele sterilizate. Se notează data, ora, sterilizatorul cu aer cald la care se va efectua sterilizarea, persoana care efectuează sterilizarea.

4.1.4.4. Notaţi în caietul de sterilizare: data, conţinutul cutiilor (pachetelor), temperatura la care s-a efectuat sterilizarea, durata, rezultatele indicatorilor chimici, semnătura persoanei responsabilizate cu sterilizarea, observaţii.

4.1.5. Evaluarea eficacităţii sterilizării la sterilizatorul cu aer cald:

4.1.5.1. Evaluarea pentru fiecare ciclu:

Se citeşte temperatura termometrului (dacă aparatul este echipat) sau temperatura afişată pe monitor. Temperatura se notează în caietul de sterilizare.

Se citeşte virarea culorii indicatorului fizico-chimic de pe cutie.

Se citeşte virarea culorii indicatorului „integrator” pentru sterilizatorul cu aer cald, care controlează timpul şi temperatura. Ex. tuburi Browne. Indicatorul integrator plasat în interiorul cutiilor metalice indică dacă au fost îndeplinite condiţiile pentru o sterilizare eficientă – temperatura atinsă în interiorul pachetului şi timpul de expunere.

4.1.5.2. O dată pe lună

Se controlează fazele procesului de sterilizare realizând graficul timp/temperatură al unui ciclu de sterilizare complet, cu aparatul încărcat cu cantitatea de material recomandată de producător.

Gradientul de temperatură în timpul perioadei de sterilizare (precizia de termostatare): ± 1°C.

Se utilizează indicator biologic cu Bacillus subtillis pentru controlul eficacităţii sterilizării. Pot fi utilizaţi indicatori biologici cu Bacillus subtillis preparaţi industrial, comercializaţi, care conţin 10⁶ UFC sau preparaţi în laborator. Se utilizează pachete-test (cutii metalice sau cutii de seringă) cu 2 flacoane/tuburi de indicatorul biologic şi se plasează cel puţin un pachet-test în mijlocul incintei sterilizatorului cu aer cald, odată cu celelalte pachete pentru sterilizat. Se realizează ciclul complet de sterilizare. La sfârşitul ciclului, indicatorii biologici se extrag din cutie şi se incubează 48 ore la 56°C, la laborator. Pentru indicatorii biologici comercializaţi, citiţi cu atenţie şi respectaţi instrucţiunile producătorului. Laboratorul va emite un buletin de analiză cu rezultatul constatat.

4.1.5.3. La 6 luni

Se efectuează verificarea aparatului în prezenţa tehnicianului de la o societate autorizată. Se controlează termostatul şi dacă aparatul atinge temperatura corectă în cutii, utilizând un termometru maximal.

Art. 4. . – STERILIZAREA CU ABUR SUB PRESIUNE – AUTOCLAVĂ

4.2.1. Sterilizarea la autoclavă se realizează în staţia centrală de sterilizare sau punct de sterilizare la autoclavă ataşat blocului operator şi accesibil pentru toate serviciile sau ataşat laboratorului clinic.

4.2.2. Principiul sterilizării cu abur sub presiune aşa cum se realizează în autoclavă este de a expune fiecare articol direct la contactul cu aburul la temperatura şi presiunea pentru timpul specificat. Aburul ideal pentru sterilizare este abur uscat saturat 100% (absenţa condensului).

4.2.3. Sunt admise a se utiliza 2 tipuri de autoclave:

4.2.3.1. Sterilizatorul cu abur sub presiune cu pre şi post vacuumare.

Sterilizarea la sterilizatorul cu abur sub presiune cu pre şi post vacuumare este cea mai bună metodă de sterilizare a instrumentarului chirurgical din oţel inoxidabil împachetat şi singura metodă posibilă pentru sterilizarea materialului moale (textile), cauciucului, sticlăriei. Este folosit şi în decontaminarea deşeurilor din laborator (deşeuri infecţioase).

4.2.3.2. Sterilizatorul cu abur sub presiune fără post vacuumare. Este folosit pentru sterilizarea mediilor de laborator, lichidelor în flacoane, instrumentar neîmpachetat. Timpul de pătrundere al aburului este prelungit datorită eliminării incomplete a aerului.

4.2.4. Pot fi utilizate programe de sterilizare pentru instrumentar neîmpachetat folosind autoclave amplasate în imediata apropiere a sălilor de operaţie. Temperatura este 134°C.

Sterilizarea instrumentarului neîmpachetat se poate face numai în caz de urgenţe medico-chirurgicale, când instrumentarul disponibil este insuficient, iar utilizarea acestuia se face imediat (fără stocare).

4.2.5. Sterilizarea

4.2.5.1. Ciclul complet de sterilizare la sterilizatorul cu abur sub presiune cuprinde următoarele faze:

a) Faza de pretratament şi preîncălzire (prevacuumare):

Pretratamentul constă din mai multe secvenţe de admisie de abur şi evacuare, realizat printr-un număr de variaţii de presiune – purjări – (+ 0,8 – + 1 atm./- 0,8 – – 1 atm.) şi are drept scop să îndepărteze aerul din materialul de sterilizat concomitent cu umezirea acestuia necesară înaintea fazei de sterilizare.

În situaţia autoclavării soluţiilor apoase în recipiente deschise, îndepărtarea aerului se realizează printr-un curent de abur.

b) Faza de sterilizare:

Timpul de sterilizare se măsoară din momentul atingerii temperaturii de sterilizare în interiorul încărcăturii. În funcţie de temperatura, presiunea aleasă, timpul de sterilizare durează un număr de minute.

Pentru sterilizatoarele cu abur saturat la presiune înaltă (cu pre şi post vacuumare) cu programe prestabilite sau programate opţional, faza de sterilizare se declanşează în momentul în care traductorul de temperatură din incinta de sterilizare semnalizează o temperatură egală sau mai mare cu temperatura specificată a programului selectat. Variaţia temperaturii de sterilizare admisă este de ± 1,5°C.

Pentru procesarea lichidelor pot fi folosite sterilizatoare cu abur saturat la presiune înaltă cu programe de sterilizare a lichidelor, la care temperatura de sterilizare este măsurată în incinta de sterilizare şi în recipient prin traductori (senzori de temperatură); condiţia de începere a timpului de sterilizare este ca ambele traductoare, cel din incinta de sterilizare şi cel din recipient, să atingă temperatura de sterilizare programată.

 

Tabelul 2 Parametrii procesului de sterilizare în funcţie de tipul materialului de sterilizat

c) Faza de post-tratament (postvacuumare):

Este destinată normalizării în ce priveşte temperatura şi umiditatea materialului de sterilizat. Toate tipurile de material de sterilizat, cu excepţia lichidelor sunt expuse unui vacuum mai scăzut de – 0,7 bari pentru o anumită perioadă de timp.

După faza de postvacuumare textilele pot să aibă o creştere în greutate de aproximativ 1%, ceea ce reprezintă o umiditate normală în timpul procesului de sterilizare la sterilizatoarele cu abur saturat la presiune înaltă, cu pre şi post vacuumare. Pentru autoclavele româneşti tip ISM2, după faza de postvacuumare textilele pot să aibă o creştere în greutate de sub 5%.

Posttratamentul la sterilizarea soluţiilor apoase în recipiente deschise sau ventilate constă dintr-o perioadă de răcire naturală, timp în care presiunea şi temperatura scad încet până când temperatura lichidului este sub punctul său de fierbere; procesul este accelerat prin aplicarea unui vacuum uşor în incintă, atunci când presiunea din incinta de sterilizare este apropiată de presiunea atmosferică.

Egalarea presiunii de la vacuum se produce prin admisia aerului atmosferic din mediu, printr-un filtru ce împiedică pătrunderea bacteriilor în incinta de sterilizare.

4.2.6. La încheierea ciclului complet de sterilizare

4.2.6.1. Nu deschideţi niciodată sterilizatorul cu abur sub presiune înainte ca temperatura să fie sub 100°C. La extragerea pachetelor din sterilizatorul cu abur sub presiune folosiţi mănuşi din bumbac.

4.2.6.2. Cutiile, casoletele, coşurile, navetele cu pachetele sterilizate se depozitează temporar pe o suprafaţă special destinată materialului steril şi se aranjează în dulapuri special destinate depozitării materialului steril.

4.2.6.3. La extragerea materialului sterilizat din sterilizatorul cu abur sub presiune se efectuează următoarele verificări:

a) Se verifică parametrii fizici:

Pentru autoclavele care au sistem de înregistrare automată a ciclului de sterilizare (diagramă) se efectuează analiza acesteia:

– prin compararea cu diagrama tip furnizată de producător

– prin analiza diagramei urmărind presiunea şi temperatura atinsă înregistrată pentru fiecare fază a ciclului în funcţie de programul ales.

Pentru autoclavele care nu au sistem de înregistrare automată a ciclului de sterilizare, pe tot parcursul ciclului complet de sterilizare se urmăreşte pe panoul de comandă şi se notează temperatura şi presiunea atinsă pentru fiecare fază a ciclului. În această situaţie este obligatoriu să se folosească indicatori bilogici (bacteriologici).

b) Se verifică vizual integritatea pachetelor ambalate în hârtie specială sau pungi hârtie plastic. Se închide imediat colierul casoletelor.

c) Se verifică indicatorii fizico-chimici de eficienţă ai sterilizării:

– virarea culorii benzilor adezive cu indicator fizico-chimic de lipite pe cutii, casolete, pachetele ambalate în hârtie specială sau imprimate pe punga hârtie plastic.

– virarea culorii la indicatorii „integratori” plasaţi în interiorul fiecărui pachet sau într-un pacheţel-test în fiecare coş verificându-se temperatura, timpul şi saturaţia vaporilor:

Se poate verifica pentru materialele ambalate în pungi hârtie plastic prin transparenţa plasticului.

Pentru materialele ambalate în cutii metalice verificarea se face prin verificarea pacheţelui-test ataşat la fiecare coş.

În situaţia în care virajul nu s-a realizat, materialul se consideră nesterilizat şi nu se utilizează.

d) Se efectuează controlul umidităţii textilelor.

Atunci când la autoclavă se sterilizează textile, se utilizează o casoletă-test care se plasează între celelalte casolete în mijlocul încărcăturii.

Casoleta-test se pregăteşte astfel: în funcţie de dimensiunea acesteia se realizează o încărcătură cu textile şi se plasează teste de tifon împăturit cu o greutate de cca. 20 g în casoletă în poziţiile: sub capac, la mijloc şi la fund, pe axul casoletei. Testele se cântăresc la balanţa electronică înainte de a fi puse în casolete şi după scoaterea de la sterilizare din autoclavă.

Diferenţa de greutate exprimată în procent reprezintă creşterea umidităţii textilelor în cele trei puncte investigate.

Pentru aparatele la care uscarea se realizează în condiţii bune, testele, indiferent de poziţia lor în casoletă indică valori sub 5% (pentru autoclavele româneşti) sau 1% (pentru noile tipuri de autoclave). În caz că această normă de umiditate este depăşită este obligatorie verificarea funcţionării autoclavei.

e) Filtrul de la supapa de admisie a aerului atmosferic se schimbă după recomandările producătorului aparatului.

Sunt de preferat filtrele de unică utilizare. Eficienţa filtrului poate fi de 99,998% pentru particule de ordinul de mărime 0,3µ (0,0003 mm).

Nu se permite funcţionarea autoclavelor fără filtru sau cu filtru carbonizat.

f) Cutiile, casoletele, coşurile, navetele cu pachetele sterilizate se etichetează (banderolează) notându-se data, ora, sterilizatorul cu abur sub presiune la care s-a efectuat sterilizarea, persoana care a efectuat sterilizarea.

g) Notaţi în caietul de sterilizare: data, numărul autoclavei atunci când sunt mai multe, conţinutul pachetelor din şarjă şi numărul lor, numărul şarjei, temperatura şi presiunea la care s-a efectuat sterilizarea, ora de începere şi de încheiere a ciclului (durata), rezultatele indicatorilor fizico-chimici, semnătura persoanei responsabilizate cu sterilizarea şi care eliberează materialul steril; se ataşează diagrama ciclului de sterilizare (acolo unde se efectuează înregistrarea automată), rezultatul testului Bowie & Dick, observaţii, data la care s-a efectuat întreţinerea şi verificarea aparatului.

4.2.7. Verificarea calităţii penetrării aburului

Se realizează zilnic, înainte de efectuarea primei sterilizări, cu ajutorul testului Bowie & Dick pentru verificarea calităţii penetrării aburului.

Se confecţionează un pachet-test compus din prosoape de bumbac de 30/30 cm, care se pun unul peste altul realizând o înălţime de 27,5 cm; în mijlocul acestora se plasează hârtia test Bowie & Dick de aceeaşi dimensiune cu prosopul (care are imprimat un model geometric). Se ambalează etanş într-un câmp operator, se închide cu bandă adezivă cu indicator chimic de virare a culorii.

Pachetul-test astfel confecţionat se plasează singur în mijlocul incintei autoclavei.

Se realizează un ciclu de sterilizare complet (cu pre şi postvacuumare) la temperatura de 134 °C, timp de 3,5 minute.

La sfârşitul ciclului complet de sterilizare se extrage din pachet testul şi se interpretează rezultatul. Dacă ciclul a fost eficient (absenţa aerului rezidual sau a pungilor de aer) schimbarea culorii modelului geometric imprimat este uniformă. Dacă penetrarea aburului nu a fost uniformă, au existat pungi de aer, culoarea benzilor este neuniformă (apar pete mai clare). În această situaţie sterilizarea nu a fost eficientă, sterilizatorul nu trebuie utilizat şi se apelează la tehnician pentru verificare.

Testul Bowie & Dick se comercializează sub forma foi imprimate sau de pachete test gata confecţionate de diferiţi producători.

Testul Bowie & Dick trebuie utilizat:

– zilnic, dacă la autoclavă se sterilizează textile

– cel puţin o dată pe săptămână la autoclavele care sterilizează instrumentar

– după fiecare reparaţie a autoclavei.

4.2.8. Indicatori biologici pentru controlul eficacităţii sterilizării

Sunt admişi indicatorii biologici cu forme diferite de condiţionare:

4.2.8.1. Indicatori biologici cu Bacillus stearothermophyllus impregnaţi pe suporţi de bumbac sub formă de peticele sau fire de aţă în concentraţii de 10⁶ UFC.

Aceştia se pun în interiorul unei cutii-test. Cutia-test se introduce în autoclavă odată cu materialul de sterilizat şi se realizează ciclul complet de sterilizare. La sfârşitul ciclului, indicatorul biologic este trimis la laborator, unde este extras, însămânţat şi incubat; citirea se face la 7 zile.

4.2.8.2. Indicatori biologici cu Bacillus stearothermophyllus impregnaţi pe suport şi condiţionat împreună cu mediul de cultură înfiolat. La sfârşitul ciclului se sparge fiola prin presiune asupra tubului exterior şi se incubează. Citirea se face la 24 sau 48 ore.

Se recomandă citirea cu atenţie a prospectului şi respectarea recomandărilor producătorului.

4.2.8.3. Controlul bacteriologic al sterilizării la autoclav cu indicator tip „Stearotest 120”.

Pentru controlul sterilizării la autoclavă la temperatura de 120 °C cu o durată de 30 minute, se pot utiliza produse tip „Stearotest 120”.

Acest produs este o suspensie de spori de Bacillus stearothermophyllus în soluţie nutritivă, cu indicator de pH. Conţinutul fiolelor de „Stearotest 120” este limpede de culoare violet.

Mod de utilizare:

a) fiolele de tip „Stearotest 120” se introduc în autoclavă la diferite niveluri printre dispozitivele medicale şi materialele supuse sterilizării la 120 °C. Se efectuează sterilizarea la parametri indicaţi de către producător (de ex. 120 °C, timp de 30 min);

b) după sterilizare fiolele sunt aşezate într-un incubator de 56 °C

c) citirea rezultatelor:

– menţinerea aspectului (culoare, transparenţă) nemodificat arată o sterilizare corectă;

– virajul la galben al indicatorului de pH şi o uşoară opalescenţă a conţinutului indică o sterilizare sub parametrii de eficienţă optimă (au rămas spori viabili s-au cultivat şi au modificat aspectul produsului).

Produsul tip „Stearotest 120” nu este indicat pentru controlul sterilizării la autoclavă la temperaturi mai mari de 120 °C.

Modificarea culorii violet a produsului la nuanţe de violet roşcat până la galben, chiar la scoaterea fiolelor din autoclavă, indică depăşirea temperaturii de 120 °C. Această modificare de culoare se datorează degradării chimice a substratului din cauza temperaturii ridicate. Asemenea fiole nu mai este necesar să fie incubate, deoarece sporii din fiolă au fost distruşi.

4.2.9. Durata menţinerii sterilităţii

Durata menţinerii sterilităţii materialelor ambalate în cutii metalice perforate sau casolete cu colier este de 24 de ore de la sterilizare, cu condiţia menţinerii cutiilor, casoletelor închise.

Durata menţinerii sterilităţii materialelor ambalate în pungi hârtie-plastic sudate este de 2 luni de la sterilizare, cu condiţia menţinerii integrităţii ambalajului.

Durata menţinerii sterilităţii materialelor ambalate în hârtie specială (ambalaj în două straturi de hârtie, fără soluţii de continuitate) este de 1 lună de la sterilizare.

4.2.10. Evaluarea eficacităţii sterilizării:

4.2.10.1. Pentru fiecare ciclu:

Pe tot parcursul ciclului complet de sterilizare se urmăreşte pe panoul de comandă şi se notează temperatura şi presiunea atinsă pentru fiecare fază a ciclului sau se analizează diagrama.

Se citeşte virarea culorii indicatorului pentru temperatura de pe banda adezivă (ex. 3M).

Se citeşte virarea culorii indicatorului „integrator” pentru sterilizatorul cu abur sub presiune, care controlează timpul, temperatura şi saturaţia vaporilor.

4.2.10.2. Zilnic:

Se controlează calitatea penetrării aburului cu ajutorul testului Bowie & Dick.

Controlul cu indicator biologic (Bacillus stearothermophyllus) pentru autoclavele din staţiile centrale de sterilizare sau pentru autoclavele care nu sunt echipate cu dispozitiv automat de înregistrare (diagrama).

4.2.10.3. Săptămânal:

Se controlează calitatea penetrării aburului cu ajutorul testului Bowie & Dick.

4.2.11. Întreţinerea (mentenanţa) autoclavelor

Cu periodicitatea recomandată de producătorul aparatului se efectuează de către tehnician autorizat verificarea funcţionării acestuia.

Orice defecţiune apărută la autoclavă necesită intervenţia tehnicianului autorizat.

După intervenţia pe aparat se efectuează:

– verificarea parametrilor aparatului urmărind înregistrările de temperatură şi presiune (pe panoului frontal sau diagramă)

– testul Bowie & Dick pentru verificarea calităţii penetrării aburului

– controlul umidităţii textilelor.

4.2.12. În toate staţiile centrale de sterilizare sau punctele de sterilizare echipate cu sterilizatoare cu abur sub presiune:

– Vor fi respectate Normele specifice de protecţie a muncii în domeniul sănătăţii (Ord. MMPS nr. 411/1998).

– La amplasarea, dotarea, exploatarea, întreţinerea, verificarea şi repararea aparatelor, utilajelor şi instalaţiilor de sterilizare se vor respecta şi prescripţiile tehnice ISCIR C 1-85, instrucţiunile producătorului, măsurile de electro-securitate în vigoare, precum şi prevederile de prevenire şi stingere a incendiilor.

– Vor fi utilizate numai aparate autorizate de Ministerul Sănătăţii şi Familiei.

– La fiecare loc de muncă se vor elabora şi afişa instrucţiuni tehnice specifice privind exploatarea aparatelor, precum şi măsurile ce trebuie luate în caz de avarii, întreruperi sau dereglări.

– Asistenta medicală responsabilizată cu sterilizarea va fi instruită şi acreditată (autorizată) să lucreze cu vase sub presiune.

Art. 4. . – METODE RECOMANDATE PENTRU INACTIVAREA AGENTULUI ETIOLOGIC A BOLII CREUTZFELDT-JAKOB

Boala Creutzfeld-Jakob este cauzată de prioni. Aceştia sunt extrem de rezistenţi la metodele uzuale de inactivare.

Se recomandă următoarele tehnici de sterilizare/dezinfecţie:

Metoda de preferat pentru tratamentul materialului contaminat este sterilizarea la abur pentru cel puţin 30 minute la 134 °C când utilizăm sterilizatorul cu abur sub presiune fără postvacuumare.

Când utilizăm sterilizatorul cu abur sub presiune cu pre şi postvacuumare este eficient tratamentul de 18 minute la 134 °C – 138 °C.

Temperatura de 121 °C nu este eficientă.

Alternativă: imersia în hidroxid de sodiu 1N (soluţie caustică) pentru 1 oră la temperatura camerei, urmată de sterilizarea la abur sub presiune cu pre şi postvacuumare la 121 °C timp de 30 minute poate fi utilizată pentru instrumente, echipamente critice şi semi-critice.

Instrumentele, echipamentele non-critice (ex.: masa de autopsie, paviment) pot fi dezinfectate cu orice dezinfectant nediluat sau hipocloritul de sodiu în diluţie mai mare de 1:10 sau hidroxid de sodiu 1N la temperatura camerei, timp de 15 minute. Aceşti dezinfectanţi trebuie utilizaţi pentru ca echipamentele sau instrumentele non-critice sau suprafeţele să nu fie implicate în transmiterea bolii Creutzfeldt-Jakob.

Art. 4. . – STERILIZAREA APEI PENTRU SPĂLAREA CHIRURGICALĂ

Se efectuează în autoclavă pentru sterilizarea apei, potrivit instrucţiunilor de utilizare din cartea tehnică a acestora, la o presiune de sterilizare de 1,5 bari şi un timp de sterilizare de 30 minute.

Conductele pentru aducerea apei sterile de la autoclave la spălătoare trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:

a) distanţa maximă de la autoclav la punctul de distribuţie nu va depăşi 20 m

b) sunt admise numai conducte fără mufe

c) eliminarea oricărei posibilităţi de contaminare a apei sterile prin stagnarea în sistemul de distribuţie (cu interzicerea coturilor în „U” sub nivelul conductei)

d) apa sterilă pentru spălarea chirurgicală se prepară în ziua utilizării ei.

Art. 4. . – STERILIZAREA LA STERILIZATOARE CU OXID DE ETILENĂ

4.5.1. Sterilizarea cu oxid de etilenă se utilizează numai atunci când nu există alt mijloc de sterilizare adecvat pentru obiecte, echipamente termosensibile.

Această tehnică de sterilizare este delicată şi erorile de procedură pot duce fie la accidente prin sterilizare ineficientă, fie la accidente toxice la personal sau pacienţii la care se utilizează materialul sterilizat cu oxid de etilenă.

4.5.2. Sterilizarea cu oxid de etilenă se va efectua numai în staţia centrală de sterilizare, special echipată şi deservită de personal calificat, instruit şi acreditat să lucreze cu sterilizatoare cu oxid de etilenă.

4.5.3. Sterilizarea cu oxid de etilenă nu trebuie niciodată utilizată pentru sterilizarea materialului medico-chirurgical în urgenţă, deoarece acesta trebuie supus tratamentului de desorbţie.

Nu va fi sterilizat cu oxid de etilenă materialul medico-chirurgical a cărei compoziţie nu este cunoscută.

4.5.4. Toxicitatea oxidului de etilenă

Oxidul de etilenă este un gaz inodor, a cărui prezenţă nu este percepută în aer.

El este toxic:

Prin inhalare: oxidul de etilenă poate provoca iritaţia căilor respiratorii şi depresia sistemului nervos central la personalul care efectuează sterilizarea.

Prin contact: oxidul de etilenă poate provoca reacţii de iritaţie şi apariţia de vezicule pe piele şi mucoase la personalul care efectuează sterilizarea.

Pe cale parenterală: materialul supus insuficient tratamentului de desorbţie utilizat la bolnavi poate cauza fenomene hemolitice, stenoze traheale, colaps cardiovascular şi fenomene alergice.

Prin reacţie cu diferiţi compuşi chimici:

Echipamentul medical constituit din părţi de PVC (policlorură de vinil) sterilizat iniţial cu radiaţii ionizante sau raze gamma nu va fi resterilizat cu oxid de etilenă, deoarece PVC eliberează compuşi toxici – etilen clorhidrină.

Inflamabil, pericol de explozie:

Oxidul de etilenă în amestec cu aerul este exploziv pornind de la concentraţia de 3% (în volum).

Este interzis a se fuma în încăperile unde se utilizează oxidul de etilenă. Aceste încăperi trebuie ventilate în permanenţă direct cu aer proaspăt (din exterior).

4.5.5. Materialul medico-chirurgical care se sterilizează cu oxid de etilenă:

4.5.5.1. Obiecte din material plastic care sunt termosensibile şi pentru care se cunoaşte perioada de timp necesară desorbţiei; cu excepţia obiectelor din PVC sterilizate iniţial prin radiaţii ionizante şi radiaţii gamma.

4.5.5.2. Instrumente din materiale compozite, termosensibile (se deteriorează prin sterilizare la abur sub presiune).

4.5.5.3. Materiale fragile (efectele personale noi ale bolnavilor cu aplazie medulară, etc.)

4.5.6. Sterilizare

4.5.6.1. Ciclul complet de sterilizare cuprinde următoarele faze: vacuumare iniţială, preîncălzire, îndepărtarea aerului cu umidificarea obiectelor, sterilizare (expunere la gaz), vacuumare finală, purjare de aer şi ventilare, aerare (desorbţie).

Parametrii programelor automate de sterilizare sunt:

a) temperatura de 37 °C, presiune subatmosferică, timp de sterilizare 180 minute. Durata procesului 4 – 8 ore.

b) temperatura de 55 °C, presiune subatmosferică, timp de sterilizare 60 minute. Durata procesului 2 – 5 ore.

Se admit şi alţi parametrii ai programelor automate de sterilizare pe care îi recomandă producătorul aparatului: ex. temperatura de 42 °C, timp de sterilizare 150 minute, etc.

Se recomandă a se citi cu atenţie instrucţiunile de utilizare şi cartea tehnică a aparatului pentru a folosi temperatura (presiunea) şi timpul de sterilizare recomandat de producător pentru materialele de sterilizat împachetate.

4.5.6.2. Verificarea eficienţei sterilizării:

Vor fi citite şi interpretate diagramele înregistrate ale ciclului complet de sterilizare: se citeşte temperatura, presiunea, presiunea negativă (vidul) şi durata.

Indicatorii fizico-chimici, martori ai trecerii prin procesul de sterilizare, special fabricaţi pentru sterilizarea cu oxid de etilenă.

Pentru fiecare ciclu se folosesc teste biologice (bacteriologice) cu spori de Bacillus subtillis.

4.5.6.3. Notaţi în caietul de sterilizare: numărul şarjei şi conţinutul pachetelor, data şi ora de debut şi sfârşit a ciclului, temperatura la care s-a efectuat sterilizarea, rezultatele indicatorilor fizico-chimici şi biologici, numele şi semnătura persoanei responsabilizate cu sterilizarea, observaţii, data la care s-a efectuat întreţinerea şi verificarea aparatului. Data finală a desorbţiei va fi notată pe fiecare ambalaj.

4.5.6.4. Desorbţie

Materialele sterilizate cu oxidul de etilenă nu pot fi utilizate decât după ce conţinutul în gaz a scăzut sub 2 ppm (2 mg/Kg), valoare fixată prin consens.

Pentru a ajunge la aceste rezultate se utilizează un spaţiu ventilat, cu o temperatură de cel puţin 20 °C, care nu este utilizat în alte scopuri şi în care este interzisă staţionarea personalului. Perioada de timp necesară desorbţiei este în funcţie de compoziţia materialelor sterilizate.

Pentru sterilizatoarele cu oxidul de etilenă care nu au inclus în ciclul complet de sterilizare desorbţia la sfârşitul programului, timpul de desorbţie necesar pentru echipamente după extragerea din aparat este mare:

– 16 săptămâni pentru materiale fabricate din poliamide,

– 6 săptămâni pentru materiale fabricate din polielietilenă, teflon, latex, silicon, acetatul de etilenvinil, poliuretan, polipropilen, PVC plastifiat.

4.5.7. Spaţiile în care se efectuează sterilizarea cu oxid de etilenă

Sterilizarea cu oxid de etilenă se va realiza în spaţii ventilate, destinate numai pentru această activitate.

Concentraţia în aer a oxidului de etilenă trebuie controlată prin:

– instalaţii fixe tip detector

– periodic prin serviciul tehnic al spitalului cu ajutorul unor aparate mobile de dozare a gazului (tip Draeger) echipate cu tuburi cu reactivi specifici.

4.5.8. Întreţinere (Mentenanţă)

Personal tehnic calificat va efectua periodic verificarea şi întreţinerea aparatului.

Sterilizatoarele necontrolate pot avea pierderi de gaz şi pot antrena riscuri toxice pentru personal şi risc de explozie.

Art. 4. . – STERILIZAREA LA STERILIZATOARE CU ABUR ŞI FORMALDEHIDĂ LA TEMPERATURI JOASE ŞI PRESIUNE SUBATMOSFERICĂ

4.7.1. Sterilizatorul cu abur şi formaldehidă la temperaturi joase şi presiune subatmosferică este utilizat în staţia centrală de sterilizare a unităţilor sanitare pentru sterilizarea obiectelor, echipamentelor sensibile la căldură, care pot fi deteriorate la temperaturile realizate în sterilizatoare cu abur convenţional. Agentul de sterilizare este formaldehidă, utilizată în procesul care are loc la presiune subatmosferică.

4.7.2. Sterilizarea cu abur şi formaldehidă la temperaturi joase şi presiune subatmosferică se va efectua numai în staţia centrală de sterilizare, special echipată şi deservită de personal calificat, instruit şi acreditat să lucreze cu astfel de aparate.

4.7.3. Sterilizarea cu abur şi formaldehidă la temperaturi joase şi presiune subatmosferică nu trebuie niciodată utilizată pentru sterilizarea materialului medico-chirurgical în urgenţă.

4.7.4. Toxicitatea formaldehidei

Formaldehidă este un gaz incolor, cu miros caracteristic. Este uşor solubilă în apă până la aproximativ 38%, la temperatura camerei. Apa şi gazul pot fi separate prin încălzirea soluţiei.

Este toxică.

Anumite persoane sunt predispuse la alergii cauzate de formaldehidă, chiar la concentraţii foarte scăzute şi de aceea este necesară o grijă deosebită la manipulare.

Este toxică prin inhalare, înghiţire şi contact cu pielea. Doza letală este la ingestia a 10-20 ml formaldehidă.

Este considerată ca un potenţial agent mutagen, cancerigen, teratogen. Este alergizantă. Limita de expunere pentru o scurtă perioadă de timp TLV-STEL pentru 15 min. este de 0,3 ppm.

Formaldehidă gaz într-un anumit amestec cu aerul este explozivă.

4.7.5. Sterilizarea

4.7.5.1. Ciclul complet de sterilizare cuprinde următoarele faze: testul de vacuumare, îndepărtarea aerului cu umidificarea obiectelor, sterilizare (expunere la formaldehidă), purjarea aburului, purjarea aerului, aerare.

Parametrii programelor automate de sterilizare sunt:

a) temperatura de 73 °C, presiune subatmosferică, timp de sterilizare 10 minute. Durata procesului 3-5 ore.

b) temperatura de 80 °C, presiune subatmosferică, timp de sterilizare 10 minute.

c) temperatura de 65 °C, presiune subatmosferică, timp de sterilizare 30 minute.

Se admit şi alţi parametrii ai programelor automate de sterilizare pe care îi recomandă producătorul aparatului: ex. temperatura de 60 °C, timp de sterilizare 60 minute, temperatura de 75 °C, timp de sterilizare 10 minute etc.

Se recomandă a se citi cu atenţie instrucţiunile de utilizare şi cartea tehnică a aparatului pentru a folosi temperatura (presiunea) şi timpul de sterilizare recomandat de producător pentru materialele de sterilizat împachetate.

4.7.5.2. Formaldehida este stocată în stare lichidă în doze de sticlă dimensionate pentru un singur ciclu de sterilizare. Din măsuri de securitate este importantă achiziţionarea şi utilizarea de formaldehidă îmbuteliată direct de către producător.

4.7.5.3. Verificarea eficienţei sterilizării:

Vor fi citite şi interpretate diagramele înregistrate ale ciclului complet de sterilizare: se citeşte temperatura, presiunea, presiunea negativă (vidul) şi durata.

Indicatorii fizico-chimici, martori ai trecerii prin procesul de sterilizare, special fabricaţi pentru sterilizarea cu formaldehidă.

Pentru fiecare ciclu se folosesc teste biologice (bacteriologice) cu spori de Bacillus stearothermophyllus.

4.7.6. Notaţi în caietul de sterilizare: numărul şarjei şi conţinutul pachetelor, data şi ora de debut şi sfârşit a ciclului, temperatura la care s-a efectuat sterilizarea, rezultatele indicatorilor fizico-chimici şi biologici, numele şi semnătura persoanei responsabilizate cu sterilizarea, observaţii, data la care s-a efectuat întreţinerea şi verificarea aparatului.

Data sterilizării va fi notată pe fiecare ambalaj.

4.7.7. Spaţiile în care se efectuează sterilizarea cu formaldehidă

Sterilizarea cu formaldehidă se va realiza în spaţii ventilate, destinate numai pentru această activitate.

Concentraţia în aer a formaldehidei trebuie controlată periodic prin serviciul tehnic al spitalului.

4.7.8. Întreţinere (Mentenanţă)

Personal tehnic calificat va efectua periodic verificarea şi întreţinerea aparatului.

Sterilizatoarele necontrolate pot avea pierderi de gaz şi pot antrena riscuri toxice pentru personal şi risc de explozie.

4.8. CONDIŢII DE MENŢINERE A STERILITĂŢII MATERIALULUI STERILIZAT

4.8.1. Instrumentar/material textil/obiecte din cauciuc (sonde, etc.)/recipiente ambalate în pungi hârtie plastic sau hârtie specială.

Coşurile/navetele metalice cu pungile hârtie plastic sau pachetele ambalate în hârtie specială sterilizate se depozitează ca atare în dulapurile pentru material steril.

Nu se vor scoate pungile hârtie plastic sau pachetele ambalate în hârtie specială cu material sterilizat din coşuri/navete decât în momentul utilizării lor.

Orice manipulare în plus a pungilor hârtie plastic sau pachetelor ambalate în hârtie specială cu material sterilizat creează condiţii de contaminare chiar dacă punga/hârtia rămâne în aparenţă intactă.

Pungile hârtie plastic sau pachete ambalate în hârtie specială cu material sterilizat care prezintă soluţii de continuitate (dezlipite, rupte, înţepate) sunt nesterile şi ca atare materialul va fi reambalat şi resterilizat.

4.8.2. Material textil, obiecte din cauciuc (mănuşi, sonde, etc.)/recipiente ambalate în cutii metalice perforate sau casolete cu colier.

Conţinutul cutiilor metalice perforate sau casoletelor cu colier poate suferi o contaminare din momentul scoaterii lor din sterilizatorul cu abur sub presiune, pentru că ele nu sunt perfect etanşe.

Orice deformare a cutiei/casoletei creează condiţii de contaminare a conţinutului prin neetanşeitate.

Pentru diminuarea riscului de contaminare a materialului steril, acesta va fi manipulat cât mai puţin şi stocat în dulapuri special destinate depozitării materialului steril, întreţinute în perfectă stare de curăţenie.

4.8.3. Responsabili:

Asistenta medicală responsabilă cu pregătirea instrumentarului, sticlăriei, etc. în vederea sterilizării.

Asistenta medicală responsabilă cu sterilizarea, instruită şi acreditată pentru realizarea sterilizării la pupinel, sterilizatorul cu abur sub presiune, sterilizatorul cu oxid de etilena, sterilizatorul cu abur şi formaldehidă la temperaturi joase şi presiune subatmosferică.

Art. 5. – ÎNTREŢINEREA MATERIALULUI DE ENDOSCOPIE. STERILIZARE CU PRODUSE CHIMICE

5.1. Sterilizare cu produse chimice realizează distrugerea tuturor microorganismelor pentru a evita transmiterea unei infecţii la pacienţii care beneficiază de endoscopie.

5.2. Metode de sterilizare recomandate:

Autoclavare (un timp scurt, la temperaturi ridicate) pentru anumite endoscoape rigide pentru care producătorul recomandă metoda.

Sterilizarea cu oxid de etilen este aplicabilă teoretic, dar intervalul de timp necesar pentru evaporarea urmelor, îl face inutilizabil în practică, acolo unde nu există decât un endoscop.

Sterilizarea cu produse chimice este metoda utilizată frecvent în practică pentru sterilizarea endoscoapelor (artroscoapelor, cistoscoapelor, bronhoscoapelor, gastroscoapelor, etc).

5.3. Etape în întreţinerea materialului de endoscopie şi sterilizare cu produse chimice

5.3.1. Curăţare (decontaminare/pre-dezinfectie)

Imediat după folosire se şterge aparatul cu o compresă pentru îndepărtarea materiei organice (fecale, resturi de mucozităţi, sânge, ţesut, alte fluide ale organismului). Se trece la curăţarea meticuloasă a endoscopului şi accesoriilor acestuia cu produse neabrazive etichetate ca „dezinfectant pentru instrumentar” avizaţi de către Ministerul Sănătăţii şi Familiei (este recomandabil de a nu se utiliza în această etapă un produs ce conţine aldehide), detergenţi, detergenţi enzimatici, detergenţi-dezinfectanţi sau produse de curăţare-decontaminare pentru instrumente (gama pe care producătorul endoscopului le recomandă, compatibile cu materialul din care sunt fabricate). Concentraţia de lucru a produsului utilizat în această etapă trebuie să acopere spectrul de acţiune virulicid (inactivarea VHB şi HIV).

Se introduc părţile imersibile ale endoscopului în soluţia de curăţare având grijă ca soluţia să umple toate cavităţile, canalele aparatului.

Toate canalele accesibile trebuie irigate prin pomparea secvenţională a soluţiei şi periate pentru îndepărtarea resturilor de materie organică.

Inserţia tubului trebuie spălată cu soluţia de detergent şi clătită.

Soluţia decontaminantă se aruncă după utilizare (în cazul utilizării de detergenţi, detergenţi enzimatici, detergenţi-dezinfectanţi sau produse de curăţare-decontaminare pentru instrumente). Periile folosite la curăţarea canalelor endoscopului trebuie curăţate şi sterilizate sau dezinfectate nivel înalt cel puţin zilnic. Pot fi folosite perii de unică utilizare.

În timpul manipulării trebuie observate eventualele defecţiuni ale echipamentului şi efectuat testul de etanşeitate.

Părţile neimersibile ale endoscopului (părţile exterioare, proximale şi distale, articulaţiile, părţile optice, etc.) se curăţă cu o soluţie de curăţare prin ştergere umedă riguroasă, şi apoi se şterg cu alcool isopropilic sau etilic 70%.

Este de preferat sa fie utilizaţi produse cu proprietăţi detergente etichetate ca dezinfectanţi pentru instrumentar şi avizaţi de către Ministerul Sănătăţii şi Familiei.

5.3.2. Clătire riguroasă cu apă potabilă (exterior şi interior).

Toate părţile imersibile ale endoscopului trebuie clătite cu apă.

5.3.3. Dezinfecţie

Atunci când operaţiunea din etapa de curăţare/decontaminare (predezinfecţie) se face manual ea este urmată în mod obligatoriu de etapa de dezinfecţie.

Se introduc părţile imersibile ale endoscopului într-un dezinfectant autorizat de către Ministerul Sănătăţii şi Familiei (gama de dezinfectante pe care producătorul endoscopului le recomandă, compatibile cu materialul din care sunt fabricate). Concentraţia soluţiei de lucru (determinată prin testul cantitativ al suspensiei) a dezinfectantului pentru instrumentar trebuie să asigure distrugerea mycobacteriilor (obligatoriu tulpina de Mycobacterium Terrae – tulpina standardizată la nivel european pentru evaluarea acţiunii tuberculocide). Se alege un dezinfectant capabil să distrugă biofilmul care se constituie pe canale. Se curăţă părţile exterioare, proximale şi distale (articulaţiile, părţile optice, etc.). Se clătesc riguros canalele interne prin circularea de mai multe ori a soluţiei de dezinfectant prin fiecare canal.

5.3.4. Clătire. Toate părţile imersibile ale endoscopului trebuie clătite cu apă.

NOTĂ:

a) Operaţiunea de curăţare-(decontaminare), clătire, dezinfecţie, clătire poate fi făcută manual cu seringa sau cu instalaţii speciale cu ajutorul cărora să se realizeze curăţarea tuturor canalelor şi cavităţilor, proces descris la punctele 5.3.1, 5.3.2, 5.3.3 şi 5.3.4.

b) În spitalele unde se realizează un număr mare de investigaţii endoscopice, se pot folosi maşini automate cu program de dezinfecţie pentru curăţarea şi dezinfecţia endoscoapelor flexibile avizate de Ministerul Sănătăţii/Ministerul Sănătăţii şi Familiei.

Utilizarea maşinilor automate pentru curăţarea şi dezinfecţia endoscoapelor flexibile au avantajul că reduc riscul de expunere a personalului ce efectuează această operaţiune la contaminarea cu agenţi patogeni transmisibili şi substanţele chimice toxice, iar timpul de contact cu dezinfectantul poate fi standardizat.

5.3.5. Sterilizare cu un produs chimic.

5.3.5.1. Endoscoapele flexibile care vin în contact cu mucoasele sunt clasificate drept echipamente semicritice şi necesită STERILIZARE sau cel puţin DEZINFECŢIE DE NIVEL ÎNALT între utilizări. Se realizează, după parcurgerea în mod obligatoriu a procedurilor de la pct. 2.4.1, 2.4.2, 2.4.3. Pentru a obţine o dezinfectie de nivel înalt toate suprafeţele interne, externe, cavităţile, canalele trebuie să vină în contact cu dezinfectantul (care au în compoziţie glutaraldehidă 2% sau peroxid de hidrogen stabilizat 6% sau acid peracetic).

Endoscoapele flexibile care pătrund în cavităţi sterile ale organismului sunt clasificate drept echipamente critice şi necesită STERILIZARE între utilizări.

5.3.5.2. Sterilizarea chimică se realizează după un timp de contact al substanţei chimice cu substratul de tratat de câteva ore (în funcţie de recomandarea producătorului).

Se aleg produse chimice sterilizante care au în compoziţie glutaraldehidă 2% sau peroxid de hidrogen stabilizat 6% sau acid peracetic.

Soluţia de produs chimic sterilizant se pune în cuve/recipiente cu capac.

Se introduc părţile imersibile ale endoscopului într-o soluţie de produs chimic sterilizant în concentraţia recomandată de producător, având grijă ca soluţia sterilizantă să acopere şi să umple toate cavităţile, canalele aparatului astfel încât să fie eliminate bulele de aer.

Pentru sterilizare, se lasă părţile imersibile ale endoscopului complet imersate pentru o perioadă de timp şi la temperatura recomandată de producător.

După scurgerea timpului de sterilizare manevrarea părţilor endoscopului (mai ales pentru artroscop, cistoscop, celioscop, bronhoscop) se efectuează utilizând tehnici aseptice, care comportă: apă sterilă, mănuşi sterile, saci sterili, câmpuri sau comprese sterile pentru ştergere.

5.3.6. Clătire cu apă sterilă (apă distilată sterilă)

Pentru a preveni efectele toxice generate de urmele de substanţe chimice din soluţiile sterilizante, echipamentul trebuie clătit.

În situaţia în care în spaţiile unde se procesează endoscoapele nu există posibilitatea aducţiunii apei sterile prin conducte direct de la staţia de preparare a apei sterile, se pot folosi sticle cu apă sterilă (apă distilată sterilă) cuplate cu un tub. Atât sticla de apă cât şi tubulatura trebuie sterilizate zilnic.

Se procedează la o clătire abundentă cu apă sterilă (sub jet de apă sau prin agitare) de trei ori la rând utilizând de fiecare dată tranşe proaspete de apă sterilă în cantitate suficientă având grijă să asigurăm imersia completă a dispozitivului.

Apa sterilă trebuie să circule prin toate canalele.

Fiecare clătire trebuie să dureze minimum 1 minut sau în funcţie de timpul recomandat de producătorul endoscopului precum şi de producătorul dezinfectantului.

După fiecare clătire apa se aruncă şi nu va mai fi refolosită sau utilizată în alte scopuri deoarece apa de clătire poate conţine urme din substanţa activă a sterilizantului.

5.3.7. Uscare

Inserţia tubului şi canalele trebuie bine uscate utilizând trecerea unui jet de alcool etilic sau izopropilic 70% urmată de aer comprimat.

5.3.8. Se verifică etanşeitatea endoscopului după fiecare ciclu de procesare.

5.3.9. Manipularea după sterilizare şi stocarea.

Endoscoapele sterilizate pot fi folosite imediat sau vor fi stocate în locuri uscate, în cutii metalice sterilizate sau dezinfectate nivel înalt, astfel încât să nu permită recontaminarea sau deteriorarea lor.

5.4. Sterilizate prin autoclavare

Anumite accesorii ale endoscopului (ace de scleroterapie, sondele pentru electrocauterizare, perii pentru citologie, forceps pentru biopsie sau excizii) trebuie curăţate (decontaminate) în baia cu ultrasunete, dezinfectate şi sterilizate prin autoclavare, înainte de utilizare. Curăţarea lor trebuie să ducă la îndepărtarea resturilor organice; în caz contrar sterilizarea prin autoclavare este ineficientă.

5.5. Reguli generale:

După sterilizarea chimică nu se admite clătirea cu apă potabilă, deoarece aceasta poate conţine microorganisme, inclusiv Pseudomonas spp. şi Mycobacterium spp. care se pot multiplica în canalele, cavităţile endoscopului.

În serviciile/cabinetele de endoscopie trebuie să existe un registru de evidenţă a procedurilor în care se notează: numele pacientului, numărul foii de observaţie, procedura efectuată, numele persoanei care a efectuat endoscopia, numărul de înregistrare a endoscopului sau seria.

Nu vor fi utilizate endoscoapele cu defecţiuni sau a căror construcţie nu permite procesarea lor.

Spaţiile unde se efectuează endoscopia şi procesarea endoscoapelor trebuie amenajate în aşa fel încât să se asigure protecţia mediului, personalului medical şi pacienţilor.

Personalul trebuie să poarte echipament de protecţie (mănuşi, ochelari, mască de protecţie sau protectoare faciale) pentru prevenirea expunerii la microorganismele patogene (HIV, HVB, VHC, M. tuberculosis, herpes simplex, patogeni enterici) sau la produsele chimice toxice.

Personalul care lucrează în serviciile de endoscopie trebuie să cunoască şi să respecte precauţiile universale.

Personalul care lucrează în serviciile de endoscopie va fi vaccinat antihepatită B. Personalul care lucrează în serviciile de bronhoscopie va fi periodic testat PPD.

5.6. Material:

Criterii de alegere a dezinfectantelor şi produselor chimice sterilizante

a) Acţiune antimicrobiană: dezinfectantele trebuie să aibă o acţiune:

– bactericidă pe germeni Gram-pozitivi, Gram-negativi

– tuberculocidă (testul cantitativ al suspensiei pe Mycobacterium terrae)

– fungicidă: levuri, ciuperci filamentoase

– virulicidă: distrugerea sau inactivarea virusului hepatitei B şi C, HIV, Enterovirusuri, Adenovirusuri

– sporicidă: Bacillus, Clostridium

Se aleg produse chimice sterilizante care au în compoziţie glutaraldehidă 2% sau peroxid de hidrogen stabilizat 6% sau acid peracetic.

b) Compatibilitate

În alegerea dezinfectanţilor şi a produselor chimice cu acţiune sterilizantă trebuie să se ţină seama de compatibilitatea acestora cu materialele din care sunt confecţionate endoscoapele. Se respectă recomandarea producătorului echipamentului.

Responsabili: Asistenta medicală responsabilă cu endoscopia sub supravegherea medicului care efectuează endoscopia.

5.7. Materiale şi produse:

– mănuşi de protecţie nesterile

– mănuşi de protecţie sterile (manevre aseptice)

– saci sterili, cutii metalice sterile

– câmpuri sau comprese sterile pentru ştergere

– seringă sau pompă

– cuve cu capac (3)

– testator de etanşeitate

– apă sterilă

– detergent, detergent enzimatic, detergent dezinfectant, produs pentru curăţare şi decontaminare, dezinfectant de uz spitalicesc cu proprietăţi de curăţare

– dezinfectant de uz spitalicesc

– produs chimic sterilizant

5.8. Evaluare:

În cazul apariţiei unei infecţii la un bolnav, unde se suspectează la origine examenul endoscopie este necesar a se anunţa serviciul de endoscopie pentru demararea anchetei clinico-epidemiologice.

5.9. Parametrii care trebuie respectaţi pentru garantarea eficacităţii procedurii de dezinfecţie şi sterilizare:

– Curăţare eficientă a echipamentului.

– Respectarea timpilor de imersie în soluţia de dezinfectant şi în produsul chimic sterilizant.

– Respectarea concentraţiilor recomandate de către producător.

– Efectuarea dezinfecţiei şi sterilizarea în cuve cu capac.

– Curăţarea şi dezinfecţia cuvelor la fiecare reînnoire a soluţiilor.

Roms7�t”e���no-proof:no’> Sunt instrumente care vin în contact cu mucoasele, cu excepţia mucoasei periodontale, sau cu soluţii de continuitate ale pielii.

 

    Exemple:

   a) endoscoape flexibile, laringoscoape, tuburi endotraheale, echipament de anestezie şi respiraţie asistată.

– Necesită STERILIZARE, sau cel puţin DEZINFECŢIE DE NIVEL ÎNALT, între utilizări

   b) termometre orale sau rectale şi

   c) suprafeţe netede, dure (căzi de hidroterapie).

– Necesită DEZINFECŢIE DE NIVEL INTERMEDIAR între utilizări

   2.3.8.3. Instrumente non-critice:

    Sunt instrumente care vin în contact doar cu pielea intactă.

    Exemple:

– stetoscoape, suprafaţa meselor, pavimente, ploşti, mobilier, etc.

– Necesită DEZINFECŢIA DE NIVEL INTERMEDIAR până la SCĂZUT, între utilizări.

 

   2.3.9. EVALUAREA RISCURILOR PENTRU PACIENŢI/PERSONAL, DATORATE ECHIPAMENTULUI ŞI MEDIULUI.

    Echipamentele, obiectele, pot fi implicate în transmiterea agenţilor patogeni din mediul de spital la pacienţi, putând favoriza apariţia infecţiilor nosocomiale. Echipamentele şi obiectele din mediul de spital sunt clasificate pe patru nivele de risc, în funcţie de tipul de contact cu pacientul (în unele cazuri cu personalul); acest mod de abordare facilitează alegerea tipului adecvat de procesare, în funcţie de diversele aplicaţii ale echipamentelor.

   2.3.9.1. Risc minim

– Obiecte la distanţă de persoane (pacient, personal): pereţi, pardoseli, tavane, chiuvete, canale de scurgere.

– Obiecte în imediata apropiere a pacientului: armătura paturilor, dulăpioare, etc.

    Nivel necesar de decontaminare: curăţare, uscare.

   2.3.9.2. Risc scăzut

– Obiecte în contact cu suprafaţa pielii intacte: stetoscop, manşeta tensiometrului, tacâmuri, veselă, telefoane mobile, ligheane şi alte obiecte sanitare.

    Nivel de decontaminare: curăţare, uscare.

   2.3.9.3. Risc mediu

– Obiecte în contact cu mucoasele: termometre, echipament de asistare respiratorie, gastroscoape, bronhoscoape;

– Obiecte contaminate cu microorganisme virulente: ploşti, bazinete, etc.;

– Obiecte folosite la pacienţi cu grad înalt de receptivitate.

    Nivel de decontaminare: dezinfecţie de nivel înalt, sterilizare chimică

   2.3.9.4. Risc înalt

– Obiecte în contact cu soluţii de continuitate ale pielii sau cu mucoasele: pansamente

    Obiecte care se introduc în locuri normal sterile ale organismului: ace, instrumente chirurgicale, implante, catetere urinare.

    Nivel de decontaminare: sterilizare

 

   2.3.10. REGULI GENERALE ÎN ALEGEREA PROCEDURILOR DE DEZINFECŢIE ŞI STERILIZARE

    În general, instrumentele care penetrează ţesuturile normal sterile, inclusiv sistemul vascular (instrumente critice), precum şi instrumentele prin care curge sânge, trebuie sterilizate înainte de utilizare.

    Instrumentele reutilizabile, sau alte obiecte care vin în contact cu mucoasele intacte trebuie să fie sterilizate sau dezinfectate prin dezinfecţie de „nivel înalt” înainte de reutilizare.

    Instrumentele medicale care necesită sterilizare sau dezinfecţie trebuie să fie curăţate (pre-dezinfecţie) cu atenţie, pentru a reduce gradul de încărcătură cu materie organică, înainte de a fi supuse dezinfecţiei cu substanţe germicide. Trebuie respectate atât instrucţiunile producătorilor de substanţe germicide, cât şi ale celor care produc instrumentele medicale.

    Este importantă starea de curăţenie a pereţilor, pardoselilor sau altor suprafeţe din mediu. Curăţenia şi îndepărtarea murdăriei trebuie să fie o activitate de rutină. O atenţie deosebită trebuie să se acorde suprafeţelor de lucru: suprafeţele pe care se pregătesc tratamentele injectabile, separate de cele pentru depozitarea probelor bilogice prelevate pentru laborator, trebuie să fie curate şi dezinfectate, pentru evitarea transmiterii germenilor ce recunosc drept cale de transmitere sângele (virusurile hepatitice B şi C, HIV, etc.).

    Dezinfectantele care sunt aprobate ca „dezinfectante de spital” şi care sunt tuberculicide sau virulicide, folosite în concentraţia de utilizare şi timpul de contact recomandat, sunt recomandate pentru decontaminarea petelor conţinând sânge sau alte fluide ale organismului care conţin sau nu sânge, după cum urmează:

– în zonele în care pacienţii primesc îngrijiri medicale, pe suprafeţele vizibil contaminate cu sânge şi/sau alte fluide biologice, se toarnă dezinfectantul adecvat pentru a înmuia şi distruge eventualii agenţi patogeni, se lasă un timp de contact, apoi se curăţă şi se dezinfecteză chimic;

– suprafeţele din laborator, contaminate cu culturi microbiene sau cu alte substanţe care pot conţine concentraţii ridicate de agenţi infecţioşi, trebuie inactivate cu substanţe germicide lichide (decontaminate), înainte de curăţare; după îndepărtarea materialului organic, dezinfecţia se face cu soluţii proaspete de germicide chimice.

    În toate situaţiile în care se realizează procedurile de curăţenie şi de decontaminare este obligatoriu portul mănuşilor.

    Pentru dezinfecţia obiectelor sau instrumentelor critice, care penetrează ţesuturile sau sistemul vascular, sau semi-critice, care vin în contact cu mucoasele, sau cu soluţii de continuitate ale pielii, nu se utilizează substanţe germicide pe bază de săruri cuaternare de amoniu, sau alte dezinfectante „de nivel scăzut”.

    Pentru curăţarea suprafeţelor din mediu, sau a obiectelor şi instrumentelor non-critice, nu se utilizează glutaraldehida sau alte dezinfectante „de nivel înalt”.

    Este necesar să se folosească întotdeauna concentraţiile corecte de utilizare ale dezinfectantului şi să se respecte timpul de contact recomandat. Uneori, dezinfectantele în concentraţii mari nu inactivează microorganismele şi pot fi toxice pentru cel care le utilizează, sau pot deteriora obiectul care trebuie dezinfectat.

    Endoscoapele şi alte instrumente semi-critice trebuie curăţate, dezinfectate, sterilizate ca şi când pacienţii pentru care au fost folosite ar fi infectaţi cu M. tuberculosis, HIV sau virusuri heparitice. (PRECAUŢIUNILE UNIVERSALE)

    Nu se utilizează dezinfectanţii fenolici pentru igienizarea incubatoarelor în secţiile de nou-născuţi în prezenţa acestora; când sunt utilizaţi la curăţenia şi dezinfecţia terminală în secţiile de nou-născuţi este necesar ca toate suprafeţele să fie bine clătite cu apă şi apoi uscate.

    Este obligatorie utilizarea echipamentului de protecţie şi respectarea recomandărilor privind siguranţa manipulării.
   2.3.11. Metode de aplicare a dezinfectantelor chimice în funcţie de suportul tratat

    Vezi „Ghidul privind curăţenia, dezinfecţia şi sterilizarea în unităţile de asistenţă medicală”, elaborat de Institutul de Sănătate Publică Bucureşti

*) În cazul în care dezinfectantul se aplică prin pulverizare se va utiliza cantitatea certificată de către producător de a fi utilizată pentru un metru pătrat la timpii recomandaţi
   2.3.12. SITUAŢII CARE NECESITĂ DEZINFECŢIE COMPLEMENTARĂ ŞI/SAU TERMINALĂ

• Dezinfecţia terminală este obligatoriu de efectuat în:

– secţii de spitalizare a cazurilor de boli contagioase cu declarare nominală,

– situaţia evoluţiei unor focare de infecţii nosocomiale,

– situaţii de risc epidemiologic (evidenţierea cu ajutorul laboratorului a circulaţiei microorganismelor multirezistente, „germeni de spital”, prezenţi la personalul medico-sanitar/asistaţi/mediu)

– secţii cu risc înalt: secţii unde sunt asistaţi pacienţi imunodeprimaţi, arşi, neonatologie, prematuri, secţii unde se practică grefe (de măduvă, cardiace, renale), secţii de oncologie şi onco-hematologie

– bloc operator, bloc de naşteri

– secţii de reanimare, terapie intensivă

– alte: servicii de urgenţă, ambulanţă, locul unde se triază lenjeria

– orice altă situaţie de risc epidemiologic identificată

• Microorganisme care pot genera un risc de infecţie:

    Aspergillus spp. – în secţiile cu pacienţi cu risc înalt (aplazie medulară, imuno-depresie, etc.)

    Candida spp.

    Salmonella (typhi, paratyphi)

    Streptococcus grup A

    Infecţii cu germeni multirezistenţi: Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas cepacia

    Klebsiella sau alte enterobacteriaceae secretoare de (beta)-lactamază

    Staphylococcus aureus (rezistent la meticilină)

    Staphylococcus epidermidis

• În dezinfecţia terminală (eliminatori de BK) pot fi utilizate dezinfectante pe bază de aldehidă formică; este de preferat utilizarea altor produse dezinfectante pe care le recomandă ca atare producătorul.

• Metode folosite în dezinfecţia cu aldehidă formică, atunci când aceasta se impune stringent

   a) pulverizare

   b) vaporizare

   a) Dezinfecţia prin pulverizare este o metodă comodă şi uşor de aplicat, dar mai puţin eficientă. Pentru a realiza o pulverizare corespunzătoare, cu acoperirea completă şi uniformă a suprafeţelor, trebuie respectate următoarele:

– etanşeizarea încăperilor;

– încălzirea încăperilor la temperatura de 22-30°C;

– umiditate relativă 80% – 90%;

– utilizarea aparaturii de pulverizare conform recomandărilor producătorului, cu respectarea parametrilor: presiune, deschiderea duzelor, distanţa faţă de suprafaţa de dezinfectat;

– concentraţia de lucru: soluţie 2 – 5%; soluţia 2% se obţine din aldehidă formică 40% = 50 ml aldehidă formică + 950 ml apă, sau din 29% aldehidă formică = 69 ml aldehidă formică + 951 ml apă. Soluţia 5% se obţine din aldehidă formică 40% = 125 ml aldehidă formică + 875 ml apă, sau din 29% aldehidă formică = 172 ml aldehidă formică + 828 ml apă.

– cantitatea de soluţie se calculează în funcţie de suprafaţă, apreciind ca necesari 40 – 60 ml/m².

– timpul de contact 6-24 ore.

   b) Dezinfecţia prin vaporizare

    Pentru vaporizarea aldehidei formice se folosesc aparate speciale, cu respectarea strictă a instrucţiunilor de utilizare. Pentru evitarea riscurilor este interzisă folosirea aparaturii defecte sau improvizate.

    Efectuarea vaporizărilor implică următoarele:

– stabilirea cubajului încăperii de dezinfectat

– etanşeizarea uşilor şi ferestrelor

– acoperirea prizelor, protejarea sau îndepărtarea aparaturii electronice

– aşezarea saltelelor şi pernelor suspendat sau oblic, evitarea supraîncărcării cu materiale

– pregătirea aparaturii pentru vaporizare conform recomandărilor producătorului. Aparatul este amplasat în exterior, ţeava de ieşire a vaporilor se introduce prin orificiul cheii. Aparatul se menţine în funcţiune până când se evaporă cantitatea de aldehidă formică corespunzătoare. Se retrage ţeava, se astupă orificiul şi încăperea rămâne încuiată şi supravegheată timp de 6 – 24 ore.

– Se instituie toate măsurile de precauţie pentru evitarea riscului de incendiu şi a intoxicaţiilor

– Încăperile trebuie să fie încălzite (în perioadele reci), temperatura indicată 20-30°C

– După trecerea timpului necesar de acţiune se deschid ferestrele şi uşile şi se lasă să se aerisească 2-4 ore, după neutralizarea vaporilor restanţi.

    Pentru neutralizarea vaporilor restanţi de aldehidă formică se utilizează o cantitate de amoniac egală cu jumătate din cantitatea de aldehidă formică utilizată şi un timp de expunere de 3 ore.

– Operaţiunile de dezinfecţie se efectuează numai de personal instruit, supravegheat.

– Concentraţia de aldehidă formică: 3-10 g/m³, umiditate relativă 80%.

    Cantitatea de aldehidă formică necesară se calculează astfel:

    Pentru a calcula cantitatea necesară pentru dezinfecţia unei încăperi, valoarea X se înmulţeşte cu numărul de m³ corespunzători încăperii. Aprecierea necesarului de concentraţie în aldehidă formică se face în funcţie de numărul şi volumul obiectelor care absorb vapori de formol din încăpere.

    Cantitatea de aldehidă formică se amestecă cu apă în proporţie de 1:4, după care se introduce în aparatul de formolizare, procedând în continuare conform indicaţiilor de utilizare ale producătorului.

    Dezinfecţia prin vaporizare se efectuează, pentru cazarmament, efecte, în camere speciale de formolizare (descamere).

    În aceste camere se efectuează dezinfecţia saltelelor (cu excepţia celor din latex expandat), pernelor, pledurilor, halatelor din molton, etc. cu o concentraţie de 8 – 15 g/m³ aldehidă formică.

 

   2.3.13 Dezinfectante – Exemple