{"id":1213,"date":"2014-11-05T23:59:21","date_gmt":"2014-11-05T21:59:21","guid":{"rendered":"http:\/\/medfam.ro\/mm\/?p=1213"},"modified":"2025-06-01T23:55:13","modified_gmt":"2025-06-01T21:55:13","slug":"medicul-de-familie-si-preventia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medfam.ro\/mm\/medicul-de-familie-si-preventia\/","title":{"rendered":"Medicul de familie si preven\u0163ia"},"content":{"rendered":"
\n

\"medicro101m\"A<\/a>m auzit cu to\u021bii, adesea, ca preven\u021bia este mai ieftin\u0103 dec\u00e2t tratarea bolilor. Se pare c\u0103 este un mit, prea frumos ca s\u0103 fie adev\u0103rat! Experien\u021bele de 2-3 decenii de aplicare a unor programe serioase de preven\u021bie au dovedit deja acest lucru. Totu\u0219i, p\u0103rerea unanim acceptat\u0103 este c\u0103 trebuie s\u0103 facem c\u00e2t putem de mult pentru a preveni bolile \u0219i consecin\u021bele lor. Ministerul S\u0103n\u0103t\u0103\u021bii a declarat preven\u021bia ca fiind o preocupare important\u0103 a sa \u0219i a inclus chiar \u00een Contractul-cadru de anul acesta obliga\u021bia ca medicii de familie s\u0103 fac\u0103 preven\u021bie. Chiar dac\u0103 metodologia nu este suficient de clar\u0103! Vom \u00eencerca s\u0103 trecem \u00een revist\u0103 c\u00e2teva dintre aspectele mai importante legate de preven\u021bie.<\/p>\n<\/blockquote>\n

Dr. Marius M\u0103rginean<\/strong><\/p>\n

Publicat in Medic.ro Anul XI \u2022 Nr. 101 (5\/2014) (pdf)<\/a>
\n <\/p>\n

Ce este preven\u021bia<\/strong><\/p>\n

     Ini\u021bial prin preven\u021bie se \u00een\u021belegea luarea tuturor m\u0103surile necesare pentru a evita apari\u021bia unor st\u0103ri patologice. \u00centr-un sens mai larg, m\u0103surile includ \u0219i terapiile preventive care pot limita progresia bolilor. Prin anii \u201980, a inceput s\u0103 se fac\u0103 distinc\u021bie \u00eentre cele 3 tipuri de preven\u021bii: preven\u021bia primar\u0103 – care are ca scop promovarea s\u0103n\u0103t\u0103\u021bii \u0219i evitarea riscurilor pentru s\u0103n\u0103tate, \u00eenainte de apari\u021bia bolii; preven\u021bia secundar\u0103 – care se face pentru a depista bolile \u00een faza incipient\u0103, asimptomatic\u0103; \u0219i preven\u021bia ter\u021biar\u0103 – care are ca scop oprirea sau \u00eent\u00e2rzierea evolu\u021biei bolii spre complica\u021bii. Mai nou, a fost dezvoltat un nou concept, cel de preven\u021bie cuaternar\u0103, concept ini\u021biat de un medic de familie din Belgia, dr. Marc Jamoulle. WONCA (Organiza\u021bia Mondial\u0103 a Medicilor de Familie) define\u0219te preven\u021bia cuaternar\u0103 ca fiind ac\u021biunea de identificare a pacien\u021bilor cu risc de supramedicalizare \u0219i de a-i proteja de noile metode invazive, suger\u00e2ndu-i care interven\u021bii sunt acceptabile din punct de vedere etic.<\/p>\n

<\/p>\n

\"fig1-101\"<\/a><\/p>\n

     <\/span>Preven\u021bia a fost ini\u021bial un concept legat de s\u0103n\u0103tatea public\u0103, referindu-se la programe destinate popula\u021biei, coordonate de o autoritate sanitar\u0103 de pe teritoriul unei \u021b\u0103ri. Pentru a \u00een\u021belege constr\u00e2ngerile preven\u021biei, trebuie s\u0103 \u00een\u021belegem principiile etice ale s\u0103n\u0103t\u0103\u021bii publice, care reflect\u0103 orientarea ac\u021biunile spre men\u021binerea \u0219i promovarea s\u0103n\u0103t\u0103\u021bii popula\u021biei – \u00een ciuda \u201erezisten\u021bei\u201d clinicienilor care sus\u021bin c\u0103 p\u00e2n\u0103 la urm\u0103 popula\u021biile sunt formate din indivizi:<\/p>\n

    \n
  1. Maximizarea s\u0103n\u0103t\u0103\u021bii<\/li>\n
  2. Respectul pentru demnitatea omului<\/li>\n
  3. Dreptate social\u0103<\/li>\n
  4. Eficien\u021ba<\/li>\n
  5. Propor\u021bionalitatea<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/span>Deci, un program de preven\u021bie are ca scop general maximizarea s\u0103n\u0103t\u0103\u021bii la nivelul popula\u021biei. Evident c\u0103 maximizarea poate, teoretic, s\u0103 conduc\u0103 la costuri foarte mari dac\u0103 nu ar interveni principiile de respectare a demnit\u0103\u021bii omului, a drept\u0103\u021bii sociale \u0219i eficien\u021bei. Pe de o parte, ac\u021biunile preventive ar putea produce nepl\u0103ceri la nivelul individului, dac\u0103 prin absurd s-ar exagera cu investiga\u021biile, unele ar putea fi invazive sau ar putea fi efectuate \u00eempotriva voin\u021bei pacientului; sau ar induce diverse stigmatiz\u0103ri, inechit\u0103\u021bi (principiul drept\u0103\u021bii sociale) \u00een r\u00e2ndul popula\u021biei. De asemenea, un program preventiv ar trebui s\u0103 fie \u00eenso\u021bit de o analiz\u0103 cost-eficacitate serioas\u0103. Al cincilea principiu, cel al propor\u021bionalit\u0103\u021bii, \u00eencearc\u0103 s\u0103 pun\u0103 \u00een balan\u021b\u0103 beneficiul social adus, fa\u021b\u0103 de eventualele \u00eenc\u0103lc\u0103ri ale drepturilor individuale, dac\u0103 este cazul.<\/p>\n

         <\/span>Cu timpul, no\u021biunea de preven\u021bie a fost preluat\u0103 \u0219i de clinicieni, sub numele de preven\u021bie clinic\u0103. Prin preven\u021bia clinic\u0103, medicul clinician \u00eencearc\u0103 s\u0103 depisteze comportamentele gre\u0219ite, s\u0103 previn\u0103 apari\u021bia unor bolii sau complica\u021bii.<\/p>\n

         <\/span>\u00cen rela\u021bia medic-pacient, medicul trebuie s\u0103 ofere cea mai bun\u0103 solu\u021bie medical\u0103 pentru acel pacient. Dac\u0103 discut\u0103m de preven\u021bie, \u00een activitatea curent\u0103, medicul \u00eempreun\u0103 cu pacientul decid care sunt m\u0103surile pe care le pot avea \u00een vedere, \u021bin\u00e2nd cont de starea pacientului, de posibilit\u0103\u021bile financiare \u0219i de motiva\u021bie, de exemplu, dac\u0103 dore\u0219te s\u0103-\u0219i schimbe comportamentele la risc. \u00cen cazul \u00een care nu exist\u0103 programe de preven\u021bie finan\u021bate de asigurator sau de stat, costurile ar trebui suportate de pacient. Unele gesturi uzuale de preven\u021bie clinic\u0103 sunt efectuate \u00een mod curent de c\u0103tre medicul de familie. Altele, care implic\u0103 un consum mai mare de timp sau costuri pentru investiga\u021bii, nu sunt efectuate \u00een mod sistematic, niciunde \u00een lume.<\/p>\n

    Serviciile preventive<\/strong><\/p>\n

         <\/span>U.S. Task Force for Preventive Services define\u0219te serviciile preventive ca fiind reprezentate de screeningurile pentru boli, imuniz\u0103rile \u0219i consilierea. De asemenea, ei \u00eentocmesc periodic un ghid de servicii preventive recomandate pentru toate grupele de v\u00e2rst\u0103.<\/p>\n

         <\/span>\u00cen Canada, serviciile preventive sunt definite astfel: \u201emanevrele legate de preven\u021bia primar\u0103 \u0219i secundar\u0103 precoce (de exemplu imunizare, screening, consiliere \u0219i medica\u021bie preventiv\u0103) oferite  persoanelor \u00een func\u021bie de v\u00e2rst\u0103, sex \u0219i factori de risc pentru boli, \u0219i oferite pe baza cererii \u0219i ofertei, cu dou\u0103 condi\u021bii:<\/p>\n

         <\/span>a. furnizorul s\u0103 fie membru al unei echipe de \u00eengrijire, sau parte a unui sistem care are sarcina de a furniza, de exemplu, un serviciu de screening; \u0219i<\/p>\n

         <\/span>b. clientul s\u0103 apar\u021bin\u0103 unui grup mic (de exemplu, o familie, un grup de fumatori) de comun acord s\u0103 beneficieze de acest serviciu.\u201d<\/p>\n

         <\/span>Re\u021binem c\u0103 serviciul nu este obligatoriu nici pentru medic, nici pentru pacien\u021bi. De\u0219i Canadian Task Force for Preventive Services a dezvoltat \u0219i actualizeaz\u0103 periodic unul dintre cele mai bune ghiduri de preven\u021bie, efectuarea acestor servicii nu este obligatorie \u0219i nu este efectuat\u0103 \u00een mod sistematic \u00een asisten\u021ba medical\u0103 primar\u0103.<\/p>\n

         <\/span>Schema de preven\u021bie Lifetime identific\u0103 serviciile preventive eficiente din punct de vedere clinic care ar putea fi oferite pacien\u021bilor, pe toat\u0103 durata vie\u021bii, \u00eentr-un mod planificat \u0219i sistematic, \u00een cadrul  sistemului de s\u0103n\u0103tate, inclusiv \u00een asisten\u021ba medical\u0103 primar\u0103. Serviciile sunt oferite tuturor celor care au nevoie de ele, \u00een special persoanelor la risc \u0219i\/sau celor care apar\u021bin unor grupe defavorizate. To\u021bi pacien\u021bii din British Columbia au c\u00e2te un furnizor de asisten\u021b\u0103 medical\u0103 primar\u0103 \u0219i\/sau o echip\u0103 care le poate oferi sau facilita accesul la serviciile preventive. Pacien\u021bii sunt invita\u021bi s\u0103 participe activ la propria \u00eengrijire \u0219i au un cuv\u00e2nt de spus \u00een proiectarea \u0219i evaluarea sistemului.<\/p>\n

         <\/span>Furnizarea de servicii preventive clinice este sus\u021binut\u0103 de o infrastructur\u0103 robust\u0103, inclusiv sisteme informatice, formare \u0219i suport pentru furnizori, educa\u021bie \u0219i informare a publicului \u0219i sisteme de rechemare a pacientului (recalls) \u0219i aten\u021bionare a furnizorului de s\u0103n\u0103tate (alerte), planuri de s\u0103n\u0103tate care pot fi consultate prin internet \u0219i, evident, finan\u021bare adecvat\u0103.<\/p>\n

         <\/span>Exist\u0103 o monitorizare \u0219i supraveghere activ\u0103, integrat\u0103, cu un program de cercetare complex \u00een ceea ce prive\u0219te serviciile preventive.<\/p>\n

         <\/span>Ca rezultat, British Columbia are unul dintre cele mai bune servicii de preven\u021bie din lume.<\/p>\n

    \"fig2-101\"<\/a><\/p>\n

    Factorii de risc<\/strong><\/p>\n

         <\/span>\u00cen ultimele 2-3 decenii, aten\u021bia clinicienilor s-a concentrat din ce \u00een ce mai mult c\u0103tre identificarea factorilor de risc incrimina\u021bi \u00een apari\u021bia unor boli cronice. De aici \u00eencolo lucrurile au \u00eenceput s\u0103 devin\u0103 din ce \u00een ce mai complicate, mai ales dup\u0103 ce unii factori de risc, precum valorile ridicate ale tensiunii arteriale, au fost considerate \u0219i \u201cboal\u0103\u201d. Adic\u0103 unele \u201cboli\u201d pot fi factori de risc pentru alte boli. Includerea conceptului de preven\u021bie \u00een activitatea clinic\u0103 de rutin\u0103 are anumite implica\u021bii legate de costuri \u0219i chiar de unele efecte adverse posibile (\u00een cazul medica\u021biei administrate \u00een scop preventiv). S\u0103 nu uit\u0103m c\u0103 preven\u021bia ar trebui s\u0103 \u00eembun\u0103t\u0103\u021beasc\u0103 starea de s\u0103n\u0103tate la nivelul popula\u021biei, conform s\u0103n\u0103t\u0103\u021bii publice. \u00cen lumina modific\u0103rilor actuale, ce diferen\u021biaz\u0103 preven\u021bia de managementul modern al bolilor?<\/p>\n

         <\/span>Insist\u00e2nd pe ideea de factori de risc la nivel individual, exist\u0103 o presiune enorm\u0103 de a g\u0103si solu\u021bii pentru combaterea fiec\u0103rui factor de risc posibil. Astfel, am v\u0103zut cum ghidurile se modific\u0103 de la an la an, valorile \u021bintelor scad, astfel \u00eenc\u00e2t tot mai mul\u021bi pacien\u021bi intr\u0103 \u00een grupul celor cu risc crescut care necesit\u0103 monitorizare mai frecvent\u0103 sau medica\u021bie preventiv\u0103. Implica\u021biile la nivelul costurilor sunt evidente – mai multe investiga\u021bii, mai multe tratamente preventive, mai multe consulta\u021bii.<\/p>\n

    Este preven\u021bia mai ieftin\u0103?<\/strong><\/p>\n

         <\/span>Preven\u021bia primar\u0103, precum vaccinarea, putem afirma c\u0103 previne complet boala. Preven\u021bia secundar\u0103 care se adreseaz\u0103 unei boli sau unui factor de risc detecteaz\u0103 boala \u00eentr-un stadiu incipient, c\u00e2nd poate fi tratat\u0103 mai eficient. Exist\u0103 exemple bune \u00een acest sens, precum tratarea tensiunii arteriale \u0219i sc\u0103derea colesterolului cu ajutorul statinelor, sau efectuarea testele Papanicolau pentru cancerul de col uterin.<\/p>\n

         <\/span>Preven\u021bia ter\u021biar\u0103 se adreseaz\u0103 celor care au o boal\u0103 \u0219i se urm\u0103re\u0219te prevenirea agrav\u0103rilor sau a complica\u021biilor. Un exemplu este tratarea diabetului prin controlul tensiunii arteriale \u0219i a glicemiei, efectuarea controalelor oftalmologice \u0219i examenul piciorului pentru a preveni orbirea sau amputa\u021bia.<\/p>\n

         <\/span>Logic, pare mai ieftin s\u0103 previi boala, dec\u00e2t s\u0103 o tratezi! De obicei, \u00eens\u0103, se are \u00een vedere doar costul pe persoan\u0103, \u0219i nu costurile pe care le implic\u0103 interven\u021biile preventive la nivelul popula\u021biei. Pentru a ob\u021bine beneficii \u00een urma preven\u021biei, trebuie s\u0103 oferim serviciile preventive mai multor indivizi, de obicei pe perioade mari de timp, ceea ce duce la multiplicarea costurilor. Costul serviciului preventiv oferit unei persoane poate p\u0103rea mic, dar costurile pentru to\u021bi se cumuleaz\u0103. Iar rezultatele nu sunt matematice! Unii, \u00een ciuda m\u0103surilor preventive, totu\u0219i vor dezvolta boala. Pentru al\u021bii \u00eens\u0103, m\u0103surile preventive vor da rezultate bune.<\/p>\n

         <\/span>Cele mai mari probleme sunt legate de tratamentele preventive, ale c\u0103ror costuri pot fi foarte mari, greu de sus\u021binut de sistemele de asigurare. De exemplu tratamentul cu statine este recomandat de ghidurile medicale \u0219i este utilizat de milioane de pacien\u021bi, ceea ce a dus la o cre\u0219tere important\u0103 a costurilor. Este justificat \u0219tiin\u021bific, dar este o decizie de s\u0103n\u0103tate public\u0103, dac\u0103 pot fi suportate aceste costuri \u0219i dac\u0103 efectele interven\u021biei sunt at\u00e2t de importante, \u00eenc\u00e2t s\u0103 justifice aceast\u0103 m\u0103sur\u0103 preventiv\u0103 \u0219i nu alta.<\/p>\n

         <\/span>Din punct de vedere profesional, medical, medicul trebuie s\u0103 recomande pacientului s\u0103 ia statine. Este perfect justificat \u0219tiin\u021bific, \u00een lumina cuno\u0219tin\u021belor actuale, s\u0103 fie recomandate tuturor celor care au indica\u021bie medical\u0103. Cine pl\u0103te\u0219te\/deconteaz\u0103 medicamentele este o alt\u0103 discu\u021bie. Decontarea de c\u0103tre asigurator trebuie s\u0103 fie acceptat\u0103 \u00een urma unei analize serioase a priorit\u0103\u021bilor din sistem \u0219i eventual chiar legat de cost-eficacitatea acestei m\u0103suri preventive.<\/p>\n

         <\/span>Pentru a determina dac\u0103 o interven\u021bie preventiv\u0103 reduce costurile medicale, costurile interven\u021biei trebuie comparate cu costurile medicale care ar exista dac\u0103 nu s-ar aplica interven\u021bia preventiv\u0103. Din p\u0103cate, acest lucru se face uneori \u00een mod gre\u0219it, ad\u0103ug\u00e2ndu-se costuri care nu sunt legate direct de sistemul medical (de exemplu, la vaccin\u0103ri, costuri legate de cheltuielile de timp ale p\u0103rin\u021bilor, absenteism, costuri legate de dezvoltarea ulterioar\u0103 a copilului afectat de o boala etc). De ce este important acest am\u0103nunt? Deoarece, dac\u0103 discut\u0103m de costurile sistemului de s\u0103n\u0103tate legat de o interven\u021bie, rezultatele care ne intereseaz\u0103 sunt reprezentate de sc\u0103derea costurilor de \u00eengrijire, nu ale societ\u0103\u021bii \u00een general. Dac\u0103 lu\u0103m \u00een calcul costurile pentru societate, atunci devine \u0219i mai evident\u0103 obliga\u021bia societ\u0103\u021bii de a suporta aceste costuri!<\/p>\n

         <\/span>Imunizarea<\/strong> copiilor reprezint\u0103 una dintre cele mai eficace interven\u021bii preventive. Putem considera c\u0103 fiecare vaccinare salveaz\u0103 costurile pentru tratamentul unui copil. Dar \u0219i \u00een acest caz putem lua \u00een discu\u021bie costurile interven\u021biei. Condi\u021bia ca aceast\u0103 interven\u021bie s\u0103 produc\u0103 o sc\u0103dere a costurilor medicale este ca pre\u021bul vaccinului s\u0103 fie rezonabil, altfel cost-eficacitatea scade. Exist\u0103 studii care arat\u0103 c\u0103 de fapt unele vaccin\u0103ri nu reduc cheltuielile, dar nici nu le cresc. De exemplu la vaccinarea pentru varicel\u0103 \u00een SUA, \u00een 1994, fiecare dolar investit a salvat 5 $ la nivelul societ\u0103\u021bii, dar numai 0,9 $ fiind costuri medicale (adica 0,1 $ pierderi). O analiz\u0103 din 1998 privind vaccinarea pentru rotavirus demonstreaz\u0103 c\u0103 la un pre\u021b al vaccinului mai mic de 9 $, interven\u021bia ar reduce costurile. Dar doza cost\u00e2nd 55 $ nu putea produce o sc\u0103dere a costurilor medicale. Concluzia studiului a fost c\u0103 finan\u021barea acestei interven\u021bii poate fi considerat\u0103 doar o investi\u021bie pentru s\u0103n\u0103tate, dar nu pentru a reduce costurilor medicale.<\/p>\n

         <\/span>Administrarea medica\u021biei preventive<\/strong> este un subiect controversat \u00een ceea ce prive\u0219te reducerea costurilor. Factorii de risc nu sunt boli, dar unii dintre ei sunt asocia\u021bi cu un risc crescut de apari\u021bie a unor boli. Astfel, \u00een ultimele decenii au ap\u0103rut diverse tratamente medicamentoase pentru sc\u0103derea factorilor de risc. Ele sunt testate \u00een trialuri clinice, apoi, dac\u0103 efectul benefic este demonstrat, sunt incluse \u00een ghidurile medicale. Dup\u0103 care, practice, pacientul ia acea medica\u021bie toat\u0103 via\u021ba. Exemplul clasic este cel legat de factorii de risc cardiovascular \u2013 tensiunea arterial\u0103 crescut\u0103 \u0219i nivelul colesterolului. Interven\u021bia preventiv\u0103, \u00een acest caz, nu reprezint\u0103 doar simpla administrare a medica\u021biei preventive. Costurile implic\u0103 de fapt screeningul pentru depistarea persoanelor cu risc (f\u0103cut anual sau la c\u00e2\u021biva ani), efectuarea unor investiga\u021bii de laborator – pentru stabilirea diagnosticului, dup\u0103 care urmeaz\u0103 administrarea medica\u021biei, consulta\u021bii de control pentru verificarea complian\u021bei la tratament, evolu\u021bie etc. Iar tratamentul trebuie luat de fiecare persoan\u0103 depistat\u0103, toat\u0103 via\u021ba. Beneficiul este c\u0103 un mic procent din aceste persoane sunt salvate de la un eveniment coronarian major. \u00cen aceste condi\u021bii, interven\u021bia nu prea are \u0219anse s\u0103 salveze costuri \u00een sistemul medical! Problema intervine atunci c\u00e2nd dorim s\u0103 decidem care costuri le pl\u0103te\u0219te asiguratorul \u0219i care nu. Administrarea interven\u021biei tuturor persoanelor care au factorul de risc prezent poate avea o cost-eficacitate sc\u0103zut\u0103. Studiile arat\u0103 c\u0103 administrarea unor subgrupe popula\u021bionale care au un risc mai mare (v\u00e2rsta mai mare, fum\u0103tor, valori tensionale mari), costeficacitatea este mai mare (se salveaz\u0103 mai multe vie\u021bi la un cost comparabil cu grupul de persoane cu risc mai mic).<\/p>\n

         <\/span>Unul dintre medicamentele administrate \u00een scop preventiv, cu cost-eficacitate mare, este aspirina \u201emic\u0103\u201d administrat\u0103 zilnic (pentru prevenirea infarctului \u0219i AVC). Dar, \u00een afar\u0103 de efectele adverse inerente, cost-eficacitatea este mai important\u0103 la b\u0103rba\u021bi, mai ales peste 45 de ani, fum\u0103tori \u0219i hipertensivi \u0219i mai pu\u021bin important\u0103 la femei, mai ales sub 55 de ani, la care previne AVC-ul, dar nu \u0219i infarctul! \u0218i dac\u0103 ad\u0103ug\u0103m efectele secundare, poate chiar cre\u0219te costurile medicale.<\/p>\n

         <\/span>Examenele de screening<\/strong> sunt \u0219i ele interven\u021bii preventive valoroase pentru depistarea bolilor, unele chiar \u00een faz\u0103 incipient\u0103, permi\u021b\u00e2nd instituirea unui tratament \u00een timp util. Metodele de screening trebuie s\u0103 fie sensibile \u0219i specifice, pentru evitarea rezultatelor fals-pozitive sau fals-negative, u\u0219or de acceptat de pacien\u021bi \u0219i suficient de ieftine. Este \u00eens\u0103 obligatoriu ca aceste programe s\u0103 ofere \u0219i solu\u021bii terapeutice adecvate pentru cazurile descoperite. Este lipsit de etic\u0103 s\u0103 organizezi un screening la sf\u00e2r\u0219itul c\u0103ruia bolnavii nou depista\u021bi s\u0103 nu poat\u0103 primi \u00eengrijirile corespunz\u0103toare. Costurile medicale ale sistemului de \u00eengrijiri vor cre\u0219te \u00een perioada urm\u0103toare efectu\u0103rii screeningului, chiar dac\u0103 peste ani va salva ni\u0219te costuri. Sistemul trebuie s\u0103 fie preg\u0103tit s\u0103 suporte aceast\u0103 cre\u0219tere a costurilor imediate. De asemenea, trebuie avute \u00een vedere \u0219i costurile derul\u0103rii programului, care nu sunt reprezentate doar de costul testului utilizat, ci de toate activit\u0103\u021bile aferente programului – publicitate, educa\u021bia publicului \u0219i a personalului medical, consulta\u021bii, teste suplimentare \u00een cazul rezultatelor pozitive etc. \u00cen unele situa\u021bii, acest screening trebuie repetat anual sau la c\u00e2\u021biva ani. Screeningul pentru cancerul de s\u00e2n prin mamografie, screeningul pentru boala renal\u0103 cronic\u0103 prin m\u0103surarea proteinuriei, screeningul pentru depistarea diabetului, pentru depistarea anevrismului de aort\u0103 abdominal\u0103, toate cresc costurile medicale. Justificarea adopt\u0103rii unor asemenea interven\u021bii de screening trebuie s\u0103 aib\u0103 \u00een vedere cre\u0219terea imediat\u0103 a costurilor. Motivul principal pentru care se finan\u021beaz\u0103 un program de screening poate s\u0103 nu urm\u0103reasc\u0103 \u00een mod direct sc\u0103derea costurilor medicale, ci gravitatea bolii respective, care poate duce rapid la deces.<\/p>\n

         <\/span>Stilul de via\u021b\u0103 s\u0103n\u0103tos<\/strong> este una dintre temele favorite \u00een ultimii ani \u00een domeniul preven\u021biei. De ce trebuie s\u0103 ne \u00eemboln\u0103vim cu bun\u0103 \u0219tiin\u021b\u0103 \u0219i s\u0103 cre\u0219tem costurile sistemului de s\u0103n\u0103tate din cauza unor pl\u0103ceri de moment – fumat, alcoolism, sedentarism, alimenta\u021bie nes\u0103n\u0103toas\u0103 etc.? Ce este mai simplu dec\u00e2t s\u0103 renun\u021b\u0103m la fumat, la consumul excesiv de alcool, la alimentele nes\u0103n\u0103toase? Aparent nu ar costa nimic! \u00cen realitate, nici interven\u021biile preventive legate de schimbarea comportamentelor nes\u0103n\u0103toase nu sunt gratuite \u0219i nici u\u0219or de implementat. Iar rezultatele sunt destul de modeste la nivel popula\u021bional. Pentru personalul medical \u00eenseamn\u0103 costuri legate de identificarea persoanelor cu comportamente nes\u0103n\u0103toase, consilierea – care e mare consumatoare de timp, furnizarea de materiale educa\u021bionale sau substituen\u021bi etc. \u0218i dup\u0103 toate acestea, rezultatul depinde de motiva\u021bia sau stare psihoemo\u021bional\u0103 a persoanei consiliate. Evident, nu trebuie s\u0103 renu\u021b\u0103m la aceste interven\u021bii, dar trebuie s\u0103 le discut\u0103m \u00een cuno\u0219tin\u021b\u0103 de cauz\u0103. Sigur c\u0103 medicul de familie le poate face, dac\u0103 are timp, motiva\u021bie, abilit\u0103\u021bi.<\/p>\n

         <\/span>De multe ori este necesar ca pe l\u00e2ng\u0103 serviciile medicale s\u0103 existe servicii specializate de suport \u0219i consiliere pe diverse teme – renun\u021barea la fumat, alcoolism etc. Aceste servicii pot suplini cu succes lipsa de timp din parte medicilor. Evident, \u0219i aceste servicii trebuie finan\u021bate de undeva!<\/p>\n

    Obstacole \u00een implementarea programelor de preven\u021bie <\/strong><\/p>\n

         <\/span>Preven\u021bie \u00een general pentru toate bolile, pentru to\u021bi factorii de risc posibili, la toat\u0103 popula\u021bia, nu se poate face, dec\u00e2t \u00een teorie. Ar implica at\u00e2t resurse umane, c\u00e2t \u0219i materiale peste puterile unui sistem de s\u0103n\u0103tate ca al nostru. Totu\u0219i, s-ar putea stabili un program de priorit\u0103\u021bi, bine alese \u0219i sus\u021binute financiar, astfel \u00eenc\u00e2t pe o perioad\u0103 medie s\u0103 se acopere c\u00e2t mai multe dintre problemele de s\u0103n\u0103tate public\u0103. Un prim pas ar putea fi considerat Programul Na\u021bional de Evaluare a St\u0103rii de S\u0103n\u0103tate, efectuat \u00een urm\u0103 cu c\u00e2\u021biva ani. Rezultatele lui, a\u0219a cum au fost ele, ar fi putut s\u0103 constituie baza proiect\u0103rii unor alte programe na\u021bionale.<\/p>\n

         <\/span>Pe plan mondial, studiile \u0219i rapoartele arat\u0103 c\u0103 exist\u0103 probleme mari \u00een implementarea programelor de preven\u021bie. Cele mai comune bariere identificate sunt reprezentate de lipsa de timp \u00een cadrul consulta\u021biilor, de tipul neadecvat de asigurare sau de nerambursarea serviciilor preventive, de refuzul pacientului de a discuta problemele legate de comportamentele la risc. De asemenea, nerespectarea recomand\u0103rile f\u0103cute de medic \u0219i de lipsa de expertiz\u0103 a personalului medical \u00een ceea ce prive\u0219te tehnicile de consiliere.<\/p>\n

         <\/span>Pentru furnizorii de servicii, pentru medici, este foarte important\u0103 cunoa\u0219terea timpului necesar pentru efectuarea serviciilor incluse \u00een programul de preven\u021bie. Pentru a calcula timpul total necesar pentru a furniza servicii preventive de c\u0103tre medic trebuie analizate 4 elemente:<\/p>\n

         <\/span>a. lista serviciilor recomandate<\/p>\n

         <\/span>b. frecven\u021ba de efectuare a fiec\u0103rui serviciu – exist\u0103 servicii care se repet\u0103 anual, sau la 3-5-7 ani, dac\u0103 avem \u00een vedere doar depistarea. Evident, \u00een cazul depist\u0103rii unor factori de risc sau a unor boli, urmeaz\u0103 alte consulta\u021bii, \u00een func\u021bie de situa\u021bie.<\/p>\n

         <\/span>c. num\u0103rul de persoane care necesit\u0103 fiecare serviciu – \u00een func\u021bie de m\u0103rimea \u0219i structura listei de pacien\u021bi a cabinetului, num\u0103rul pacien\u021bilor la risc poate fi mai mare sau mai mic.<\/p>\n

         <\/span>d. timpul necesar pentru a administra fiecare serviciu – se refer\u0103 la timpul alocat consulta\u021biei, inclusiv efectuarea unor manevre sau proceduri, analize, investiga\u021bii, trimiteri, completarea de fi\u0219e etc.<\/p>\n

         <\/span>Dac\u0103 facem produsul, ob\u021binem o cifr\u0103 care s-ar putea s\u0103 dep\u0103\u0219easc\u0103 timpul de lucru al medicului! Care mai are de rezolvat \u00eentre timp \u0219i celelalte servicii pe care le ofer\u0103 un cabinet medical. \u00cen aceast\u0103 situa\u021bie, medicul nu va putea efectua aceste servicii \u00een mod sistematic, indiferent dac\u0103 este pl\u0103tit sau nu.<\/p>\n

         <\/span>\u00cen ceea ce prive\u0219te medicii de familie, un studiu interesant efectuat \u00een Canada \u0219i c\u00e2teva \u021b\u0103ri din Europa a \u00eencercat s\u0103 identifice barierele \u00een ceea ce prive\u0219te integrarea recomand\u0103rilor preventive \u00een activitatea cabinetelor de medicina familiei. Lipsa de motiva\u021bie din partea pacien\u021bilor \u0219i lipsa de continuitate a asisten\u021bei medicale (\u00een situa\u021bia \u00een care pacien\u021bii nu erau \u00eenscri\u0219i la un medic de familie) par a fi principalele obstacole \u00een ochii medicilor de familie, urmate de lipsa de stimulente financiare \u0219i suport la resurse pentru preven\u021bie, supra\u00eenc\u0103rcarea activit\u0103\u021bii cabinetului \u0219i inconsisten\u021ba recomand\u0103rilor din ghiduri. Alte c\u00e2teva obstacole au fost observate de c\u0103tre autorii studiului: strategii de interven\u021bie limitate din partea medicilor pentru a sprijini modificarea comportamentului pacien\u021bilor, nerecunoa\u0219terea importan\u021bei organiz\u0103rii cabinetului medical (adaptarea pentru oferirea de servicii preventive) \u0219i incapacitatea de a recunoa\u0219te obstacolele datorate propriilor convingeri (comportamentele la risc ale medicilor).<\/p>\n

    Concluzii<\/strong><\/p>\n

         <\/span>Este evident c\u0103 ac\u021biunile preventive implic\u0103 o logistic\u0103 \u0219i interven\u021bii multifa\u021betate. Este nevoie de materiale informative pentru pacien\u021bi, de informa\u021bii chiar pe internet, de organiza\u021bii \u00een comunitate sau ONG-uri care s\u0103 ofere servicii de suport pentru diverse ac\u021biuni. Medicul de familie poate, \u00een multe situa\u021bii, s\u0103 depisteze persoanele la risc, dar este aproape imposibil ca el s\u0103 se implice \u00een activit\u0103\u021bi de interven\u021bie pentru schimbarea comportamentelor. La r\u00e2ndul lor, aceste organiza\u021bii de suport trebuie \u0219i ele sprijinite \u0219i finan\u021bate de stat sau de comunitate.<\/p>\n

         <\/span>Interesul Ministerului S\u0103n\u0103t\u0103\u021bii pentru preven\u021bie este l\u0103udabil. Includerea preven\u021biei \u00een CoCa 2014 \u00eens\u0103 nu \u00eenseamn\u0103 prea mult, poate doar o recunoa\u0219tere c\u0103 \u0219i serviciile preventive trebuie pl\u0103tite. \u00cen continuare ar trebui definitivat\u0103 metodologia de efectuare a consulta\u021biilor preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic (definit \u00een CoCa), a materialelor de suport pentru aceste activit\u0103\u021bi, a unui ghid de preven\u021bie adaptat realit\u0103\u021bilor din Rom\u00e2nia, agreat de medicii de familie, a instrumentelor care s\u0103 vin\u0103 \u00een sprijinul medicilor. Nu \u00een ultimul r\u00e2nd, este nevoie de adaptarea (putem spune evolu\u021bia) programelor informatice de cabinet, care ar trebui s\u0103 fie un ajutor al medicilor \u00een activitatea curent\u0103. De asemenea, implicarea \u00eentregii echipe a cabinetului, inclusiv al asistentei, \u00een activit\u0103\u021bi preventive.<\/p>\n

         <\/span>Oricum, rolul medicilor de familie s-a schimbat \u00een ultimele decenii de la pozi\u021bia reactiv\u0103 \u00een fa\u021ba bolilor acute \u0219i cronice \u00een cea proactiv\u0103 fa\u021b\u0103 de s\u0103n\u0103tatea optim\u0103 a comunit\u0103\u021bii de pacien\u021bi pe care o \u00eengrije\u0219te.<\/p>\n

         <\/span>Mai sunt \u00eenc\u0103 multe de f\u0103cut p\u00e2n\u0103 vom putea spune c\u0103 preven\u021bia este mai ieftin\u0103 dec\u00e2t tratarea bolilor!<\/p>\n

     <\/p>\n

    Bibliografie:<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. A Lifetime of Prevention. The Report of the Clinical Prevention Policy Review Committee, December 2009.<\/li>\n
    2. Gelly J, Mentre F, Nougairede M, Duval X. Preventive services recommendations for adults in primary care settings: agreement between Canada, France and the USA – a systematic review. Preventive Medicine, 2013 Jul;57(1):3-11.<\/li>\n
    3. G\u00e9rvas J, Starfield B, Heath I. Is clinical prevention better than cure? Lancet 2008;372:1997-99.<\/li>\n
    4. Hudon E, Beaulieu M-D, Roberge D. Integration of the recommendations of the Canadian Task Force on Preventive Health Care: Obstacles perceived by a group of family physicians. Family Practice 2004; 21: 11\u201317.<\/li>\n
    5. Pandhi N, DeVoe JE, Schumacher JR, Bartels C, Thorpe CT, Thorpe JM, Smith MA. Preventive Service Gains from First Contact Access in the Primary Care Home. J Am Board Fam Med 2011;24:351\u2013359.<\/li>\n
    6. Russell LB. Prevention\u2019s potential for slowing the growth of medical spending. National Coalition on Health Care, October 2007.<\/li>\n
    7. Samut M R. Family doctors and health promotion: Do we practise what we preach? Malta Medical Journal Volume 18 Issue 01 March 2006.<\/li>\n
    8. Schr\u00f6der-B\u00e4ck P. & col. Ethical evaluation of compulsory measles immunisation as a benchmark for good health management in the European Union, Cent Eur J Public Health 2009; 17 ( 4): 183\u2013186.<\/li>\n
    9. Starfield B, Hyde J, G\u00e9rvas J, Heath I. The concept of prevention: a good idea gone astray? JEpidemiol Community Health 2008;62:580-83.<\/li>\n
    10. Yarnall KSH, Pollak KI, \u00d8stbye T, Krause KM, Michener JL. Primary care: is there enough time for prevention? American Journal of Public Health. 2003;93:635\u2013641.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Am auzit cu to\u021bii, adesea, ca preven\u021bia este mai ieftin\u0103 dec\u00e2t tratarea bolilor. Se pare c\u0103 este un mit, prea frumos ca s\u0103 fie adev\u0103rat! Experien\u021bele de 2-3 decenii de aplicare a unor programe serioase de preven\u021bie au dovedit deja acest lucru. Totu\u0219i, p\u0103rerea unanim acceptat\u0103 este c\u0103 trebuie s\u0103 facem c\u00e2t putem de mult pentru a preveni bolile … <\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":2093,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"ngg_post_thumbnail":0,"footnotes":""},"categories":[10],"tags":[],"class_list":["post-1213","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-articole","grid-sizer"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medfam.ro\/mm\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1213","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medfam.ro\/mm\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medfam.ro\/mm\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medfam.ro\/mm\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medfam.ro\/mm\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1213"}],"version-history":[{"count":10,"href":"https:\/\/medfam.ro\/mm\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1213\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2436,"href":"https:\/\/medfam.ro\/mm\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1213\/revisions\/2436"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medfam.ro\/mm\/wp-json\/wp\/v2\/media\/2093"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medfam.ro\/mm\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1213"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medfam.ro\/mm\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=1213"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medfam.ro\/mm\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=1213"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}