Norma metodologică COCA 2012

Print Friendly
Share Button

– Norma metodologică publicată în Monitorul Oficial, Partea I nr. 922 din 27/12/2011.

___________

*) Potrivit art. unic din Hotărârea Guvernului nr. 304/2011, Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 895 din 30 decembrie 2010, intră în vigoare la data de 1 iunie 2011.

………………………………

   SECŢIUNEA a 6-a
Asistenţa medicală primară – condiţii specifice

 

   1. Condiţii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală primară

   Art. 23. – (1) Asistenţa medicală primară se asigură de către medicii care au dreptul să desfăşoare activitate ca medici de familie potrivit Legii nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, în cabinete medicale organizate conform prevederilor legale în vigoare, inclusiv cabinete medicale care funcţionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie, ca furnizori de servicii medicale în asistenţa medicală primară, autorizaţi şi evaluaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.

   (2) La contractare, furnizorul prezintă lista cuprinzând persoanele înscrise la medicul de familie titular, în cazul cabinetelor medicale individuale, şi listele cuprinzând persoanele înscrise la fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale, în cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale. Listele vor fi raportate pe suport hârtie şi în format electronic, în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medicii nou-veniţi, şi numai în format electronic, pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent. Furnizorii care prezintă la contractare lista/listele numai în format electronic au obligaţia să depună şi o declaraţie pe propria răspundere privind corectitudinea datelor de identificare ale persoanelor înscrise pe listă la momentul încetării termenului de valabilitate a contractului anterior, din punctul de vedere al conformităţii şi valabilităţii acesteia/acestora. Modelul unic de declaraţie este prevăzut în norme.

   (3) Necesarul de medici de familie cu liste, atât pentru mediul urban, cât şi pentru mediul rural, precum şi numărul minim de persoane de pe listele medicilor de familie din mediul rural, pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistenţa medicală primară, cu excepţia situaţiei furnizorilor care funcţionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie, se stabilesc pe unităţi administrativ-teritoriale/zonă de către o comisie formată din reprezentanţi ai caselor de asigurări de sănătate, direcţiilor de sănătate publică, ai colegiilor teritoriale ale medicilor, ai patronatului judeţean al medicilor de familie şi ai asociaţiei profesionale judeţene a medicilor de familie, pe baza unor criterii care se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Criteriile aprobate în condiţiile legii se publică pe pagina web a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi a caselor de asigurări de sănătate. La lucrările comisiei poate participa, cu rol consultativ, şi un reprezentant al administraţiei publice locale, după caz.

   (4) Comisia pentru stabilirea necesarului de medici şi a numărului minim de persoane înscrise pe lista medicului de familie, prevăzută la alin. (3), se constituie prin act administrativ al preşedintelui-director general al casei de asigurări de sănătate ca urmare a desemnării reprezentanţilor instituţiilor menţionate la alin. (3) de către conducătorii acestora şi funcţionează în baza unui regulament-cadru de organizare şi funcţionare unitar la nivel naţional, aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Regulamentul-cadru aprobat în condiţiile legii se publică pe pagina web a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi a caselor de asigurări de sănătate.

   (5) În localităţile urbane numărul minim de persoane înscrise pe listele medicilor de familie, pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale, este de 1.000, cu excepţia zonelor neacoperite din punctul de vedere al numărului necesar de medici de familie, zone stabilite de comisia prevăzută la alin. (3).

   (6) Pentru medicii de familie al căror număr de persoane înscrise pe listele proprii se menţine timp de 6 luni consecutive la un nivel mai mic cu 20% din numărul minim de persoane înscrise pe listă, stabilit pentru unitatea administrativ-teritorială/zona respectivă de către comisia constituită conform alin. (3), în situaţia cabinetelor medicale individuale, contractul poate înceta, în condiţiile legii, prin denunţare unilaterală de către reprezentantul legal al casei de asigurări de sănătate.

    Pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, medicii de familie respectivi pot fi excluşi din contract prin modificarea acestuia. Persoanele înscrise pe listele acestora pot opta pentru alţi medici de familie aflaţi în relaţie contractuală cu o casă de asigurări de sănătate.

   (7) Numărul minim de persoane de pe listele medicilor de familie care îşi desfăşoară activitatea în cabinete medicale care funcţionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie se stabileşte prin normele proprii de aplicare a prezentului contract-cadru, adaptate la specificul organizării asistenţei medicale.

   (8) Furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară depun la contractare, pe lângă documentele prevăzute la art. 14, şi următoarele documente, după cum urmează:

   a) lista privind evidenţa bolnavilor cu afecţiunile cronice prevăzute în norme;

b) declaraţie pe propria răspundere privind corectitudinea datelor de identificare ale persoanelor înscrise pe listă la momentul încetării termenului de valabilitate a contractului anterior, din punctul de vedere al conformităţii şi valabilităţii acesteia, pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.

   (9) Pentru asigurarea calităţii asistenţei medicale, numărul maxim de persoane înscrise pe lista medicului de familie este de 2.200. Condiţiile acordării şi decontării serviciilor medicale se stabilesc prin norme.

   Art. 24. – (1) Furnizorul, prin reprezentantul său legal, indiferent de forma sa de organizare, încheie pentru medicii de familie pe care îi reprezintă contract cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul cabinetul medical sau cu o casă de asigurări de sănătate limitrofă, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti sau Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, după caz.

   (2) Un medic de familie figurează într-un singur contract al unui furnizor de servicii medicale din asistenţa medicală primară şi se poate regăsi în contract cu o singură casă de asigurări de sănătate.

   (3) În cadrul relaţiei contractuale cu o casă de asigurări de sănătate, conform alin. (2), furnizorul încheie un singur contract.

   Art. 25. – Pentru realizarea unor servicii adiţionale care necesită dotări speciale, medicii de familie pot încheia contracte cu furnizori de servicii medicale organizaţi conform prevederilor legale în vigoare, în condiţiile prevăzute în norme.

   Art. 26. – (1) Asiguraţii în vârstă de peste 18 ani au dreptul de a efectua un control medical pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în ceea ce priveşte morbiditatea şi mortalitatea, în condiţiile prevăzute în norme.

   (2) Ca urmare a controlului medical, medicul de familie va încadra asiguratul într-o grupă de risc şi va consemna acest lucru în fişa medicală.

   Art. 27. – Cabinetele medicale vor funcţiona cu minimum un asistent medical, indiferent de numărul de asiguraţi înscrişi pe listă.

   2. Programul de lucru al furnizorilor de servicii medicale din asistenţa medicală primară

   Art. 28. – Furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară acordă servicii medicale în cadrul programului de lucru stabilit de către aceştia, cu respectarea prevederilor legale în vigoare.

   Art. 29. – Programul de activitate săptămânal al cabinetului medical individual, precum şi al fiecărui medic de familie cu listă proprie care îşi desfăşoară activitatea în alte forme de organizare a cabinetelor medicale, organizat în funcţie de condiţiile specifice din zonă, trebuie să asigure 35 de ore pe săptămână, repartizarea acestuia pe zile şi ore fiind stabilită în funcţie de condiţiile specifice din zonă. În cabinetele medicale şi/sau în localităţile unde îşi desfăşoară activitatea cel puţin 2 medici de familie cu listă proprie, acordarea asistenţei medicale se va asigura atât dimineaţa, cât şi după-amiaza.

   Art. 30. – Pentru perioadele de absenţă a medicilor de familie se organizează preluarea activităţii medicale de către un alt medic de familie. Condiţiile de înlocuire se stabilesc prin norme.

 3. Medicii de familie nou-veniţi într-o localitate

   Art. 31. – (1) Medicul de familie nou-venit într-o localitate beneficiază lunar, în baza unei convenţii de furnizare de servicii medicale, similară contractului de furnizare de servicii medicale, încheiată între reprezentantul legal al cabinetului medical şi casa de asigurări de sănătate, pentru o perioadă de maximum 3 luni, perioadă considerată necesară pentru întocmirea listei, de un venit care este format din:

   a) o sumă echivalentă cu media dintre salariul maxim şi cel minim prevăzute în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute în norme;

   b) o sumă necesară pentru cheltuielile de administrare şi funcţionare a cabinetului medical, inclusiv pentru cheltuieli de personal aferente personalului angajat, cheltuieli cu medicamentele şi materialele sanitare pentru trusa de urgenţă, egală cu venitul medicului respectiv, stabilită potrivit lit. a), înmulţit cu 1,5.

   c) o sumă reprezentând contravaloarea serviciilor prestate de acesta, decontate prin tarif pentru anumite servicii, denumit în continuare tarif pe serviciu exprimat în lei, numai pentru semestrul II al anului 2012.

___________

Litera c) a fost introdusă prin punctul 2. din Hotărâre nr. 578/2012 începând cu 22.06.2012.

 

   (2) Dacă la sfârşitul celor 3 luni medicul de familie nou-venit nu a înscris numărul minim de persoane pe listă stabilit conform art. 23 alin. (3) şi (5), casa de asigurări de sănătate încheie contract de furnizare de servicii medicale cu acesta pentru lista pe care şi-a constituit-o până la data încheierii contractului, cu obligaţia din partea medicului de familie nou-venit ca în termen de maximum 3 luni de la data încheierii contractului să înscrie numărul minim de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii medicale stabilit conform art. 23 alin. (3) şi (5). În caz contrar, contractul încheiat între medicul de familie nou-venit şi casa de asigurări de sănătate poate înceta la expirarea celor 3 luni, în condiţiile art. 23 alin. (6).

   Art. 32. – (1) Medicul de familie care preia un praxis de medicină de familie existent, în condiţiile legii, preia drepturile şi obligaţiile contractuale în aceleaşi condiţii ca şi deţinătorul anterior de praxis, la data preluării acestuia.

   (2) Medicul de familie care preia un praxis de medicină de familie, pentru respectarea dreptului asiguraţilor cu privire la alegerea medicului de familie, are obligaţia să anunţe asiguraţii despre dreptul acestora de a opta să rămână sau nu pe lista sa, în primele 6 luni de la data încheierii contractului cu casa de asigurări de sănătate. Analiza cazurilor de preluare a unui praxis în ceea ce priveşte respectarea obligaţiei prevăzute mai sus se face de către comisia constituită conform art. 23 alin. (3).

   (3) Modificările ce pot interveni în activitatea unui cabinet medical, indiferent de forma de organizare a furnizorului, ca urmare a înfiinţării unui punct de lucru rezultat prin preluarea unui praxis pot face obiectul contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate, în condiţiile prezentului contract-cadru, la solicitarea reprezentantului legal al acestuia, în condiţiile prevăzute în norme.

   4. Obligaţiile furnizorilor de servicii medicale din asistenţa medicală primară şi ale caselor de asigurări de sănătate

   Art. 33. – În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 15, furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primară au următoarele obligaţii:

   a) să acorde servicii medicale de profilaxie, prevenţie, curative, de urgenţă şi de suport în limita competenţei profesionale;

 b) să actualizeze lista proprie cuprinzând persoane înscrise ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acesteia, în funcţie de mişcarea lunară, şi să comunice aceste modificări caselor de asigurări de sănătate; să actualizeze lista proprie în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate; să comunice caselor de asigurări de sănătate datele de identificare a persoanelor cărora li s-au acordat serviciile medicale;

   c) să înscrie din oficiu copiii care nu au fost înscrişi pe lista unui medic de familie, odată cu prima consultaţie a copilului bolnav în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reşedinţă a acestuia. Nou-născutul va fi înscris pe lista medicului de familie care a îngrijit gravida, imediat după naşterea copilului, dacă părinţii nu au altă opţiune exprimată în scris;

   d) să înscrie pe lista proprie gravidele şi lehuzele neînscrise pe lista unui medic de familie, la prima consultaţie în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reşedinţă a acestora;

   e) să nu refuze înscrierea pe listă a copiilor, la solicitarea părinţilor sau a aparţinătorilor legali;

   f) să respecte dreptul asiguratului de a-şi schimba medicul de familie după expirarea a cel puţin 6 luni de la data înscrierii pe lista acestuia; în situaţia în care nu se respectă această obligaţie, la sesizarea asiguratului, casa de asigurări de sănătate cu care furnizorul a încheiat contract de furnizare de servicii medicale va efectua actualizarea listei medicului de familie de la care asiguratul doreşte să plece, prin eliminarea asiguratului de pe listă. Schimbarea medicului de familie se face pe baza cererii de transfer, conform modelului şi condiţiilor prevăzute în norme;

   g) să prescrie medicamente cu sau fără contribuţie personală şi, după caz, unele materiale sanitare, precum şi investigaţii paraclinice numai ca o consecinţă a actului medical propriu. Excepţie fac situaţiile în care pacientul urmează o schemă de tratament stabilită pentru o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice, iniţiată de către medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, prin prescrierea primei reţete pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală şi, după caz, pentru unele materiale sanitare, precum şi situaţiile în care medicul de familie prescrie medicamente la recomandarea medicului de medicină a muncii. Pentru aceste cazuri, medicul de specialitate din ambulatoriu, precum şi medicul de medicină a muncii sunt obligaţi să comunice recomandările formulate, folosind exclusiv formularul tipizat de scrisoare medicală, iar la externarea din spital recomandările vor fi comunicate utilizându-se formularul tipizat de scrisoare medicală sau biletul de ieşire din spital, cu obligaţia ca acesta să conţină explicit toate elementele prevăzute în scrisoarea medicală. Modelul formularului tipizat de scrisoare medicală este stabilit prin norme. Pentru persoanele care se încadrează în Programul pentru compensarea în procent de 90% a preţului de referinţă al medicamentelor acordate pensionarilor cu venituri realizate numai din pensii de până la 700 lei/lună, medicul de familie prescrie medicamentele recomandate de către alţi medici aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate numai dacă acestea au fost comunicate pe baza scrisorii medicale; în situaţia în care medicul de familie prescrie medicamente cu şi fără contribuţie personală la recomandarea altor medici, conform celor de mai sus, responsabilitatea prescrierii revine exclusiv medicului/medicilor care a/au indicat tratamentul;

   h) să recomande dispozitive medicale de protezare stomii şi incontinenţă urinară numai ca urmare a scrisorii medicale comunicate de către medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate;

   i) să întocmească bilet de trimitere către societăţi de turism balnear şi de recuperare şi să consemneze în acest bilet sau să ataşeze, în copie, rezultatele investigaţiilor efectuate în regim ambulatoriu, precum şi data la care au fost efectuate, pentru completarea tabloului clinic al pacientului pentru care face trimiterea; în situaţia ataşării la biletul de trimitere a rezultatelor investigaţiilor, medicul va menţiona pe biletul de trimitere că a anexat rezultatele investigaţiilor şi va informa asiguratul asupra obligativităţii de a le prezenta medicului căruia urmează să i se adreseze;

   j) să organizeze la nivelul cabinetului evidenţa bolnavilor cu afecţiunile cronice prevăzute în norme şi să raporteze această evidenţă casei de asigurări de sănătate, atât la contractare – lista, cât şi modificările ulterioare privind mişcarea lunară a bolnavilor cronici. Condiţiile desfăşurării acestei activităţi şi lista afecţiunilor cronice se stabilesc prin norme;

   k) în cazul încetării/rezilierii contractului/convenţiei, respectiv al excluderii medicului/medicilor din contractul/convenţia încheiat/încheiată cu casa de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară sunt obligaţi să anunţe casele de asigurări de sănătate referitor la predarea documentelor medicale, conform prevederilor legale în vigoare, către medicii de familie pentru care au optat persoanele care au fost înscrise pe listele medicului/medicilor şi care nu se mai află în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate;

   l) să întocmească liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, dacă este cazul;

   m) să informeze persoanele asigurate în vârstă de peste 18 ani înscrise pe lista sa cu privire la dreptul acestora de a efectua un control medical pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în morbiditate şi mortalitate, în condiţiile legii;

   n) să efectueze şi să raporteze vaccinările obligatorii prevăzute în cadrul Programului naţional de imunizare al Ministerului Sănătăţii;

   o) să informeze părinţii asupra vaccinărilor şi tipurilor de vaccinuri acordate în cadrul Programului naţional de imunizare al Ministerului Sănătăţii; în cazul în care medicul recomandă părintelui efectuarea unui alt tip de vaccin decât cel asigurat în cadrul Programului naţional de imunizări, acesta are obligaţia de a solicita consimţământul informat al părintelui pentru utilizarea, respectiv administrarea vaccinului recomandat, în conformitate cu prevederile legale în vigoare;

   p) să asigure realizarea altor vaccinări recomandate şi reglementate de Ministerul Sănătăţii ca acţiuni prioritare de sănătate publică.

   Art. 34. – În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 17, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:

   a) să confirme sub semnătură, la începutul contractului anual, lista persoanelor înscrise pe listă, iar lunar, în vederea actualizării listelor proprii, să comunice în scris şi sub semnătură lista cu persoanele care nu mai îndeplinesc condiţiile de asigurat şi persoanele nou-asigurate intrate pe listă, în condiţiile legii;

   b) să facă publică valoarea definitivă a punctului pe serviciu, rezultată în urma regularizării trimestriale, valorile fondurilor aprobate în trimestrul respectiv pentru plata punctelor per capita şi per serviciu, prin afişare atât la sediul caselor de asigurări de sănătate, cât şi pe pagina electronică a acestora, începând cu ziua următoare transmiterii acesteia de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, precum şi numărul total naţional de puncte realizate, atât per capita, cât şi pe serviciu, afişat pe pagina web a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;

   c) să ţină evidenţa distinctă a persoanelor de pe listele medicilor de familie cu care au încheiate contracte de furnizare de servicii medicale, în funcţie de casele de asigurări de sănătate la care aceştia se află în evidenţă. Pentru asiguraţii care se află în evidenţa Casei Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi a Casei Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului şi care sunt înscrişi pe listele medicilor de familie care au contracte cu casele de asigurări de sănătate judeţene sau a municipiului Bucureşti, confirmarea calităţii de asigurat se face de Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, pe bază de tabel centralizator transmis lunar, atât pe suport hârtie, cât şi în format electronic. Pentru persoanele beneficiare ale pachetelor de servicii medicale care se află în evidenţa caselor de asigurări de sănătate judeţene sau a municipiului Bucureşti şi care sunt înscrise pe listele medicilor de familie aflaţi în relaţie contractuală cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, confirmarea dreptului de asigurare se face de către casele de asigurări de sănătate judeţene sau a municipiului Bucureşti, pe bază de tabel centralizator transmis lunar, atât pe suport hârtie, cât şi în format electronic;

   d) să informeze asiguraţii cu privire la dreptul acestora de a efectua controlul medical, prin toate mijloacele de care dispun;

   e) să contracteze, respectiv să deconteze contravaloarea investigaţiilor medicale paraclinice numai dacă medicii de familie au competenţa legală necesară şi au în dotarea cabinetului aparatura medicală corespunzătoare pentru realizarea acestora în condiţiile prevăzute în norme;

   f) să contracteze servicii medicale, respectiv să deconteze serviciile medicale efectuate, raportate şi validate, prevăzute în lista serviciilor medicale pentru care plata se efectuează prin tarif pe serviciu medical, în condiţiile stabilite prin norme;

   g) să monitorizeze perioadele de absenţă a medicilor de familie pentru care înlocuirea se asigură pe bază de reciprocitate pentru perioada cumulată de maximum 60 de zile calendaristice pe an;

   h) să aducă la cunoştinţa furnizorilor de servicii medicale cu care se află în relaţie contractuală numele şi codul de parafă ale medicilor care nu mai sunt în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.

   5. Decontarea serviciilor medicale din asistenţa medicală primară

   Art. 35. – Modalităţile de plată a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală primară sunt:

   a) tarif pe persoană asigurată – per capita;

   b) tarif pe serviciu medical.

   Art. 36. – (1) Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicală primară se face prin:

   a) plata prin tarif pe persoană asigurată; suma cuvenită se stabileşte în raport cu numărul de puncte, calculat în funcţie de numărul persoanelor înscrise pe lista proprie, conform structurii pe grupe de vârstă, ajustat în condiţiile prevăzute prin norme, numărul de puncte aferent fiecărei grupe de vârstă, ajustat în funcţie de gradul profesional şi de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi cu valoarea unui punct per capita, stabilite prin norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Numărul de puncte acordat pe durata unui an pentru fiecare persoană corespunde asigurării de către furnizorul de servicii medicale a unor servicii medicale profilactice, curative, de urgenţă şi a unor activităţi de suport. Serviciile medicale care se asigură prin plata per capita şi condiţiile în care acestea se acordă se stabilesc prin norme. Numărul de puncte acordat pe durata unui an în funcţie de numărul de persoane înscrise pe lista proprie se ajustează gradual, cu excepţia zonelor defavorizate, în condiţiile prevăzute în norme. Valoarea punctului per capita este unică pe ţară, se calculează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, este prevăzută în norme şi este asigurată pe durata valabilităţii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat;

   b) plata prin tarif pe serviciu medical exprimat în puncte, stabilit în funcţie de numărul de servicii medicale şi de valoarea minimă garantată a unui punct per serviciu. Numărul de puncte aferent serviciului medical, modalitatea de calcul al valorii definitive pentru un punct per serviciu şi nivelul valorii minime garantate pentru un punct per serviciu se stabilesc prin norme. Valoarea definitivă a unui punct per serviciu este unică pe ţară şi se calculează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Această valoare nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct, prevăzută în norme şi asigurată pe durata valabilităţii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat;

___________

Litera b) a fost modificată prin punctul 3. din Hotărâre nr. 578/2012 începând cu 22.06.2012.

 

   c) plata prin tarif pe serviciu exprimat în lei, numai pentru semestrul II al anului 2012.

___________

Litera c) a fost introdusă prin punctul 4. din Hotărâre nr. 578/2012 începând cu 22.06.2012.

 

   (2) Pentru stabilirea valorii unui punct per capita şi a valorii minime garantate pentru un punct per serviciu, fondul aferent asistenţei medicale primare la nivel naţional pentru anii 2011-2012 are următoarea structură:

   a) sumele necesare pentru plata medicilor nou-veniţi într-o localitate care desfăşoară activitate în cabinete medicale în condiţiile stabilite prin norme;

   b) 50% pentru plata per capita şi 50% pentru plata pe serviciu, după reţinerea sumelor prevăzute la lit. a).

   (21) Prin excepţie de la prevederile alin. (2), numai pentru semestrul II al anului 2012, pentru stabilirea valorii unui punct per capita şi a valorii minime garantate pentru un punct per serviciu, fondul aferent asistenţei medicale primare are următoarea structură:

   a) sumele necesare pentru plata medicilor nou-veniţi într-o localitate care desfăşoară activitate în cabinete medicale în condiţiile stabilite prin norme;

   b) sume necesare pentru plata serviciilor decontate prin tarif exprimat în lei prevăzut la alin. (1) lit. c);

   c) 50% pentru plata per capita şi 50% pentru plata prin tarif pe serviciu medical exprimat în puncte, după reţinerea sumelor prevăzute la lit. a) şi b).

___________

Alineatul (21) a fost introdus prin punctul 5. din Hotărâre nr. 578/2012 începând cu 22.06.2012.

 

   (3) Pentru stabilirea valorii definitive a unui punct per serviciu, fondul anual aferent asistenţei medicale primare se defalchează trimestrial.

   (4) Valoarea definitivă a unui punct per serviciu medical se stabileşte trimestrial până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, ca raport între fondul aferent pentru trimestrul respectiv pentru plata pe serviciu prin tarif exprimat în puncte a medicilor de familie şi numărul de puncte per serviciu medical efectiv realizate, şi reprezintă valoarea definitivă a unui punct pe serviciu medical unică pe ţară pentru trimestrul respectiv.

___________

Alineatul (4) a fost modificat prin punctul 6. din Hotărâre nr. 578/2012 începând cu 22.06.2012.

 

   (5) Fondul trimestrial luat în calcul la stabilirea valorii definitive a unui punct per serviciu medical se determină astfel: din fondul aferent asistenţei medicale primare pentru trimestrul respectiv se scade suma pentru plata per capita, precum şi venitul cabinetelor medicale în care îşi desfăşoară activitatea medicii de familie nou-veniţi într-o localitate, pentru o perioadă de maximum 3 luni, perioadă pentru care medicul de familie are încheiată o convenţie de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate.

   (6) Prin excepţie de la prevederile alin. (5), numai pentru trimestrele III şi IV ale anului 2012, fondul trimestrial luat în calcul la stabilirea valorii definitive a unui punct per serviciu medical se determină astfel: din fondul aferent asistenţei medicale primare pentru trimestrul respectiv se scade suma pentru plata per capita, suma pentru plata serviciilor decontate prin tarif exprimat în lei, precum şi venitul cabinetelor medicale, prevăzut la art. 31 alin. (1) lit. a) şi b), în care îşi desfăşoară activitatea medicii de familie nou-veniţi într-o localitate, pentru o perioadă de maximum 3 luni, perioadă pentru care medicul de familie are încheiată o convenţie de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate.

___________

Alineatul (6) a fost introdus prin punctul 7. din Hotărâre nr. 578/2012 începând cu 22.06.2012.

 

   Art. 37. – (1) Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să deconteze în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară şi casele de asigurări de sănătate, la valoarea pentru un punct per capita, respectiv la valoarea minimă garantată pentru un punct per serviciu, iar pentru trimestrele III şi IV ale anului 2012 şi la nivelul tarifelor/servicii exprimate în lei. Regularizarea trimestrială se face la valoarea definitivă pentru un punct per serviciu, până la data de 30 a lunii următoare încheierii trimestrului, conform normelor.

___________

Alineatul (1) a fost modificat prin punctul 8. din Hotărâre nr. 578/2012 începând cu 22.06.2012.

 

   (2) Furnizorii vor depune lunar, până la termenul prevăzut în contractul de furnizare de servicii medicale încheiat cu casa de asigurări de sănătate, documentele necesare decontării serviciilor medicale furnizate în luna anterioară, potrivit normelor.

   Art. 38. – Raportarea eronată a unor servicii medicale se regularizează conform normelor, la regularizare avându-se în vedere şi serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate sau raportate eronat în plus. La regularizarea trimestrului IV al anului 2012 se au în vedere şi serviciile pentru care plata se face prin tarif exprimat în lei, omise la raportare în perioada în care au fost realizate sau raportate eronat în plus.

___________

Art. 38. – a fost modificat prin punctul 9. din Hotărâre nr. 578/2012 începând cu 22.06.2012.

 6. Sancţiuni, condiţii de reziliere, suspendare şi încetare a contractelor

   Art. 39. – (1) În cazul în care în derularea contractului se constată nerespectarea programului de lucru prevăzut în contract, precum şi prescrieri de medicamente cu şi fără contribuţie personală din partea asiguratului şi ale unor materiale sanitare şi/sau recomandări de investigaţii paraclinice, care nu sunt în conformitate cu reglementările legale în vigoare aplicabile în domeniul sănătăţii, inclusiv prescriere de medicamente cu şi fără contribuţie personală din partea asiguratului fără aprobarea comisiilor de la nivelul caselor de asigurări de sănătate/Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, acolo unde este cazul, precum şi transcrierea de prescripţii medicale pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală a asiguratului şi pentru unele materiale sanitare, precum şi de investigaţii paraclinice, care sunt consecinţe ale unor acte medicale prestate de alţi medici, în alte condiţii decât cele prevăzute la art. 33 lit. g), se aplică următoarele sancţiuni:

   a) la prima constatare, avertisment scris;

   b) la a doua constatare se diminuează valoarea punctului per capita, respectiv suma stabilită conform art. 31 alin. (1) lit. a) şi b) în cazul medicilor nou-veniţi într-o localitate, pentru luna în care s-au produs aceste situaţii, pentru medicii de familie la care acestea au fost înregistrate, cu 10%;

___________

Litera b) a fost modificată prin punctul 10. din Hotărâre nr. 578/2012 începând cu 22.06.2012.

___________

Alineatul (1) a fost modificat prin punctul 3. din Hotărâre nr. 557/2011 începând cu 01.06.2011.

 

   (2) În cazul în care în derularea contractului se constată nerespectarea obligaţiilor prevăzute la art. 15 lit. a)-c), e)-h), j)-v) şi la art. 33 lit. a)-e), j), l), n), o) şi p), se aplică următoarele sancţiuni:

   a) la prima constatare, avertisment scris;

   b) la a doua constatare se diminuează valoarea punctului per capita, respectiv suma stabilită conform art. 31 alin. (1) lit. a) şi b) în cazul medicilor nou-veniţi într-o localitate, pentru luna în care s-au produs aceste situaţii, pentru medicii de familie la care se înregistrează aceste situaţii, cu 10%;

___________

Litera b) a fost modificată prin punctul 11. din Hotărâre nr. 578/2012 începând cu 22.06.2012.

___________

Alineatul (2) a fost modificat prin punctul 3. din Hotărâre nr. 557/2011 începând cu 01.06.2011.

 

   (3) În cazul în care în derularea contractului se constată în urma controlului efectuat de către serviciile specializate ale caselor de asigurări de sănătate că serviciile raportate conform contractului în vederea decontării acestora nu au fost efectuate, cu recuperarea contravalorii acestor servicii, la prima constatare se diminuează cu 10% valoarea punctului per capita, respectiv suma stabilită conform art. 31 alin. (1) lit. a) şi b) în cazul medicilor nou-veniţi într-o localitate, pentru luna în care s-au produs aceste situaţii, pentru medicii de familie la care se înregistrează aceste situaţii.

___________

Alineatul (3) a fost modificat prin punctul 12. din Hotărâre nr. 578/2012 începând cu 22.06.2012.

 

   (4) Reţinerea sumei conform prevederilor alin. (1)-(3) se face din prima plată care urmează a fi efectuată, pentru furnizorii care sunt în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate.

   (5) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1)-(3) se face prin plată directă sau executare silită pentru furnizorii care nu mai sunt în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.

   (6) Sumele încasate la nivelul caselor de asigurări de sănătate în condiţiile alin. (1)-(3) se utilizează conform prevederilor legale în vigoare.

   (7) Pentru cazurile prevăzute la alin. (1)-(3), casele de asigurări de sănătate ţin evidenţa distinct pe fiecare medic de familie.

   Art. 40. – Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 5 zile lucrătoare de la data aprobării acestei măsuri, ca urmare a constatării situaţiilor prevăzute la art. 19 lit. a)-f) şi i), precum şi în următoarele situaţii:

   a) odată cu prima constatare, după aplicarea în cursul unui an a măsurilor prevăzute la art. 39 alin. (1) şi (2) pentru oricare situaţie, precum şi odată cu prima constatare, după aplicarea măsurii prevăzute la art. 39 alin. (3);

   b) în cazul nerespectării obligaţiilor prevăzute la art. 33 lit. f) şi h).

___________

Art. 40. a fost modificat prin punctul 4. din Hotărâre nr. 557/2011 începând cu 01.06.2011.

 

   Art. 41. – Contractul de furnizare de servicii medicale încetează la data la care a intervenit una dintre situaţiile prevăzute la art. 20, precum şi în următoarele situaţii:

   a) de drept, la data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:

   a1) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual, iar cabinetul nu poate continua activitatea în condiţiile legii;

   a2) medicul titular al cabinetului medical individual renunţă sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România;

   b) denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă privind următoarea situaţie: în cazul în care numărul persoanelor înscrise la un medic de familie se menţine timp de 6 luni consecutiv la un nivel mai mic cu 20% din numărul minim stabilit pe unitate administativ-teritorială/zonă de către comisia constituită conform art. 23 alin. (3), pentru situaţiile în care se justifică această decizie.

   Art. 42. – Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendă la data la care a intervenit una dintre situaţiile prevăzute la art. 21 alin. (1), precum şi de la data la care casa de asigurări de sănătate este înştiinţată de decizia colegiului teritorial al medicilor de suspendare din calitatea de membru sau suspendare din exerciţiul profesiei a medicul titular al cabinetului medical individual; pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, suspendarea se aplică corespunzător numai medicului aflat în contract cu casa de asigurări de sănătate care se află în această situaţie.

………………………………

 

 

 

Comentariile sunt închise.